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本帖最后由 夕阳红 于 2015-2-27 18:20 编辑
我刚看到这篇文章，对肾移植患者很有益处转给大家共同学习。
【综述】提高对肾移植受者心血管危险因素的认识 [转贴 2015-2-25 23:43:43] 字号：大 中 小 提高对肾移植受者心血管危险因素的认识
陈劲松
肾移植术后心血管疾病(CVD)的发生率以每年3.5％～5％的速度递增，已成为肾移植受者带功死亡的首要原因。分析本中心1000例肾移植患者的资料证实，因CVD造成移植受者的带功死亡率约为8.8％。因此，提高对肾移植受者术后CVD的认识，有助于提高肾移植受者的生活质量，延长人／肾仔活率。
尽早纠正术前存在的CVD危险因素
肾移植受者术前存在的危险因素包括：(1)处于尿毒症状态；(2)多数患者术前存在血脂、血糖异常和钙、磷代谢紊乱；(3)难以纠正的高血压和贫血；(4)前接受血液透析或腹膜透析患者，容量控制不佳等。这些CVD的危险因素，随着等待移植时间的延长，对患者的心血管系统损害呈现累加的过程，甚至引起心血管系统不可逆的结构损伤.从而加重移植后CVD的发生。因此，必须在移植前对患者存在的CVD危险因素进行评估，并给予针对性的干预措施来降低移植后CVD发生率。
尽量避免术后新增的CVD危险因素
肾移植患者术后随着移植肾发挥正常功能，尿毒症状况迅速改善，但这并非说明CVD的危险因素减少或消失。据统计，肾移植受者发生CVI)的风险是普通人群的50倍，＞75％～80％的肾移植受者至少存在1种心血管危险因素。除上述未纠正的危险因素外，肾移植受者CVD高发还有以下自身特点。
免疫抑制剂的使用 已知一些免疫抑制剂与血脂、血糖等代谢紊乱密切相关，如CsA与LDL-C升高密切相关，雷帕霉素也可引起LDL和TG水平升高，FK506则与血糖升高与移植后新发糖尿病相关；使用糖皮质激素除引起糖代谢紊乱外，还增加患者钙质流失。针对患者的个体情况，我们总结了一些措施，尽餐避免或减少CVD发生。我们应根据每位患者在肾移植术后出现的不同危险因素选择个体化的免疫抑制方案，如对高血糖患者选用低剂量环孢素免疫抑制方案或应用雷帕霉素替代钙神经蛋白抑制剂(CNI)，并快速撤减激素；对高脂血症患者则避免使用雷帕霉素，采用FKS06和霉酚酸酯(MMF)为基础的免疫抑制方案。在使用CNI类药物时采取低剂量、低浓度的方案，以减少肾毒性，减少对心血管系统的影响。
未纠正的全身异常状况 目前所知的因素包括严重贫血、高血压、脂代谢异常等。对于肾移植术后出现贫血的患者首先应明确贫血的原因，铁储备状态，是否存在骨髓抑制，治疗上给予促红细胞生成素，对于一些难以纠正的贫血患者，应排除嘌呤类免疫抑制剂的毒性作用，尽快改变治疗方案，纠正贫血。必须纠正高血压，采用的药物包括钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β1受体阻滞剂等，但血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)则应谨慎使用，当患者存在吻合口狭窄时应避免此药。降脂治疗则应选择与免疫抑制剂代谢通路无关的药物，且注意不应同时使用贝特类和他汀类药物，以减少肝、肾毒性。
治疗全身炎症反应 C反应蛋白升高、外周血CD4淋巴细胞计数减少在肾移植术后较常见，此时，应详细筛查全身有无潜在的感染灶，并及时处理，同时监测外周血CD4淋巴细胞数，并将其作为调整免疫抑制剂剂量的指标，我们的经验是，若将外周血CD4淋巴细胞数控制在300～500个／μl之间。则感染和排斥反应的发生率均较小。
蛋白尿 蛋白尿不仅影响移植肾功能，也是CVD的直接危险因素。若移植后患者发生蛋白尿，则应尽量明确蛋白尿的原因，必要时应行移植肾活检，对其原因进行鉴别诊断，根据病理改变采取相应的措施，如病理改变为膜增殖性病变者我们通常增加MMF剂量，并加雷公藤多苷(TW)；膜性病变则可采用FK506+MMF为基础的免疫抑制方案；大量蛋白尿可予环磷酰胺(CTX)冲击治疗，并加TW。总之，蛋白尿的治疗同自体肾肾小球疾病。
移植肾功能异常 这也是导致肾移植术后CVD发生率增加的重要因素。造成肾移植术后肾小球滤过率下降的因素主要包括排斥反应、免疫抑制剂毒性、感染、移植肾肾病复发及肾单位自然减少等因素。明确移植肾功能异常的最直接的检查方法是移植肾活检病理诊断。明确病因则可选择针对性强的治疗方案。如系免疫抑制剂毒性引起移植肾功能异常，我们则调整免疫抑制剂；移植后即选择低肾毒性免疫抑制剂治疗也是防止免疫抑制剂毒性的方法。术后半年内我们通常将环孢素(CsA)浓度维持在150～200ng,／ml，6～12月后其浓度在100～150ng／ml，1年后约50～100ng／ml；术后半年内FK506浓度维持在6～8ng／dl，6月后约为5～8ng／ml。为减少影响移植肾功能的诸因素，肾移植术后我们常 规使用大黄及冬虫夏草制剂，大黄可以降低肾小管高代谢、减轻肾间质纤维化，纠正脂质代谢异常；冬虫夏草则抑制肾小球系膜细胞增殖，减少细胞脂质过氧化损害，促进肾小管上皮细胞增殖和修复；对一些容易出现移植肾肾病和排斥反应的高危患者我们常规将TW作为肾移植术后基础的免疫抑制剂。我们的研究发现肾移植术后长期应用TW除了能有效降低肾移植术后急性排斥反应的发生率和排斥反应的病理损害程度外，还能降低移植肾肾病的发生率，保持移植肾功能长期稳定。
早期发现CVD危险因素，延长人／肾存活率
早期发现并积极干预CVD危险因素较之治疗显得更重要。因此，必须建立一套规范的随访制度对上述高危因素进行定期监测，随时教育患者改变不良生活习惯(如避免吸烟、进行适当运动和建康饮食避免过度肥胖等)，接受相应的药物(如降压药、降脂药、降糖药物等)治疗。生活方式的指导非常重要，医生在诊治过程中应加强相应的宣教，指导患者在肾移植术后采取正确的生活方式，减少CVD发生的风险。
总之，针对移植后CVD高发原因，采用行之有效地防、治措施可减少肾移植受者的CVD远期发病率和死亡率，提高移植肾的长期存活率。
【作者单位】】南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所(南京，210002) |
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发表于 2015-2-27 18:13:10
