肾移植术后60例女性尿路感染的临床分析

大光

肾移植术后60例女性尿路感染的临床分析
作者：左富姐1　王立明2　闵敏1　周梅生2　李群1
作者单位：1 上海市闸北区中心医院，上海长征医院闸北分院肾移植康复科；2 上海长征医院器官移植中心
来源：《临床泌尿外科杂志》　2014年　29卷1期


　　肾移植术后尿路感染（UTI）是最常见的感染并发症。感染可能加速移植物失功、菌血症，甚至死亡。目前国内外关于UTI的报道不多，尤其是对女性受者，其生活质量与家庭和谐关系密切相关。本研究对60例女性肾移植受者UTI的临床资料进行分析总结，并探讨其相关影响因素。

1　资料与方法

1.1　临床资料

　　选择2012年1月～2012年12月在上海长征医院肾移植康复病房收治的肾移植术后（6个月以上）被证实的女性UTI患者60例，年龄18～60岁，平均（37.9±7.24）岁。其原发病：原因未明7例，慢性肾小球肾炎29例、高血压肾病15例、多囊肾3例、药物中毒2例、糖尿病肾病4例。其免疫抑制剂方案：环孢素组37例，普乐可复组23例。依据不同的年龄段进行对照比较，见表1（略）。

1.2　方法

　　免疫方案：术后采用环孢素A（CsA）或他克莫司（TK）、霉酚酸酯及糖皮质激素三联免疫抑制维持方案，根据浓度对剂量进行调整。分组：依据年龄段分为低年组13例（18～40岁）和高年组47例（41～60岁）。随访时受者的年龄为18～60岁。UTI诊断标准在临床症状方面：①典型为上尿路表现为发热、腰区或移植肾区疼痛；下尿路表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、膀胱区疼痛等；②非典型为上述症状中一种或两种；③无症状为没有上述症状。实验室检查方面：晨尿中段尿培养阳性（菌落数＞10^5／ml）；或离心中段尿沉渣白细胞数＞10个／HP；或晨尿离心沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个／油镜视野。本文UTI纳入标准为：临床症状和实验室检查方面至少包含各一项或以上。


1.3　统计学方法 略

2　结果

　　60例患者中，其UTI频次累计出现81例次。其中47例患者出现1例次，9例患者出现2例次，4例患者出现3例次以上（其发生原因分别为膀胱输尿管反流、BK病毒、老年糖尿病、移植肾结石）。81例次UTI中，19例次出现典型的临床症状，31例次临床症状不明显，10例次无临床症状。尿相关微生物检查提示大肠埃希菌为23株，病毒感染7例，霉菌感染5例，阴性菌株22例（表1）。同时发现低年组为13例（21.67％），2例发生急性排斥，1例因BK病毒感染未控制渐失功；高年组为47例（78.33％），8例发生急性排斥，6例（其中3例因免疫药物调整不当）出现移植肾失功（表2，略）。

3　讨论

　　有文献报道肾移植后UTI的病因主要包括宿主（肾移植受者）、供肾、移植受者的解剖结构和易感微生物等因素。这些原因可能单一出现，也可以相互重叠和相互作用。对于肾移植术后6个月以上的UTI患者，其发生与血肌酐升高（SCr＞177μmol/L或2mg/dl）、激素剂量（＞20mg/d）、应用多种免疫抑制剂和慢性病毒感染有关。其中性别（女性）是肾移植术后UTI的的独立危险因素之一。可能受女性尿道短、与肛门距离短等解剖生理因素影响。

　　本研究中显示，51.67％（31／60）患者UTI临床症状不典型；32.67％（22／60）患者尿标本难以找到致病菌。可能原因是患者多服用免疫药物，免疫力相对低下，同时因移植相关医护人员建议患者间断服用抗生素预防感染等因素，导致患者发生UTI时尿标本阳性培养结果偏低，并加剧耐药菌株出现，这与相关报道相似。同时发现低年组UTI发生率21.67％（13／60），其主要原因可能与行为因素包括性生活方式、性伴侣性别和数量、使用杀精子器具等有关，与高年组（78.33％）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析发现高年组糖尿病患者多见（14.89％，7／47），可能由于细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖而且糖尿病患者免疫功能缺陷，易继发神经原性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖等因素有关。也有研究证实，糖尿病使复发性UTI的发生率增加12.6倍。

　　近年来，性激素水平与女性尿路感染的关系得到越来越多学者的关注。正常水平的雌激素能维持正常生殖道结构和膀胱、尿道黏膜的完整性，促进阴道、尿道上皮成熟，还可以使阴道上皮细胞储备足够的糖原，防止阴道病原菌过度生长和定植，从而提高局部的抵抗力，减少泌尿系统感染的发生。进一步分析本研究的高年组患者，大都处于围绝经期，其雌激素水平的显著降低，导致阴道pH值发生改变，使阴道优势菌群由乳酸菌向大肠埃希菌转化，导致大肠埃希菌在阴道的定植。国内也有雌激素联合抗生素治疗绝经后女性复发性尿路感染报道。但对于肾移植受者鲜见，可能与免疫药物浓度有关未得以实践。

　　本资料同时显示，高年组UTI患者的移植肾失功风险较高（12.77％，6／47），与低年组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可能原因是感染期间调低了免疫抑制剂的剂量以及UTI伴发肾盂肾炎时肾瘢痕变化所致，Dupont等报道在伴有UTI（包括无临床症状的患者）的移植受者中，肾脏瘢痕是较为常见的病理改变，而且瘢痕化与肾脏功能有显著的因果关系。

　　综上所述，为提高肾移植术后女性患者生活质量，要从以下几方面重视UTI处理：①加强对患者的教育（包括多饮水、勤排尿、忌憋尿等）；②注意分析免疫药物的适用性；③针对性的抗感染治疗（依据药敏，用足疗程，忌滥用等）。尽可能降低移植肾失功风险。尤其是对高年组患者，要注意严格控制高血糖。是否服用小剂量雌激素预防UTI需要临床进一步实践探讨。

［参考文献］　略