移植肾动脉血流峰值速度加快与移植肾动脉狭窄相关性研究

大光

移植肾动脉血流峰值速度加快与移植肾动脉狭窄相关性研究
作者：蔡治涛　刘宏　吴雄飞
作者单位：第三军医大学第一附属医院肾科
来源：《临床泌尿外科杂志》 2014年 29卷5期


　　血管并发症是肾移植术后的重要并发症之一，发病率为3％～15％，其中移植肾动脉狭窄（TRAS）是最常见的血管并发症，如不能及时诊治，将会影响到移植肾血流灌注情况，甚至移植肾失功。TRAS早期主要依靠超声检查而发现，具有特征性的表现是收缩期血流峰值速度（PSV）升高。然而，临床中超声发现PSV升高时，是否一定预示着TRAS，更令人困惑的是何时进行移植肾动脉造影检查排除TRAS，一直没有参考标准。本研究回顾性分析我院2008年8月～2012年8月102例肾移植患者术后半年内移植肾多普勒超声图像检查结果、临床资料及随访结果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

　　102例肾移植患者中，有27例术后半年内行移植肾多普勒超声检查发现收缩期血流峰值速度（PSV）偏高，男17例，女10例，年龄24～63岁。所有患者术后免疫抑制方案为三联疗法“骁悉或赛可平＋普乐可复＋强的松”。其中4例呈现持续性PSV偏高，且伴有顽固性高血压，确诊为TRAS。其中亲属活体供肾2例，尸体供肾2例。

1.2　检查方法

    采用多普勒超声检查移植肾动脉血流速度，取三个血流段，即：吻合口处、吻合口近心端约0.5cm处及吻合口远心端约0.5cm处。分别记录三个动脉血流段的PSV。并选出每次测量的最大值进行比较。对于初次发现PSV升高者予以定期随访，每周1次。直到PSV恢复正常后2周。若呈现持续性PSV升高，则行移植肾动脉造影确诊是否存在TRAS。

2　结果

    102例肾移植患者，27例（26.5％）呈现较高的的PSV（269.78±34.57）cm/s，其中18例患者肾周无血肿，且血压，血清肌酐及尿量均正常。9例患者发现移植肾周液性暗区，考虑血肿可能（最大者为3.0cm×3.7cm），其中5例患者血压、血肌酐及尿量均正常，以上患者均未予处理。经随访1～6周，B超发现移植肾动脉PSV恢复正常，肾周血肿吸收。4例患者伴有顽固性高血压（＞180/100mmHg，1mmHg＝0.133kPa），血肌酐轻微升高，尿量无明显变化。血流PSV值初次测量分别为327cm/s、360cm/s、330cm/s及343cm/s。经随访呈现持续性偏高（＞300cm/s），分别于术后第28、67、128、144天行移植肾动脉造影检查，均证实为TRAS，遂行经皮肾动脉支架植入术（PTRAS），术后2～3天患者移植肾动脉血流均恢复正常。经随访6～13个月未见狭窄复发。

3　讨论

    TRAS是肾移植术后最常见的血管并发症，好发于肾移植术后3个月～2年，其发生率为1％～23％，2％～23％，狭窄好发于动脉吻合口处。本研究102例患者中有4例患者确诊为TRAS，发生率为3.9％（4/102）。引起TRAS的原因较多，如动脉内膜细胞损伤、吻合技术欠佳、动脉扭曲、供肾动脉或受者髂血管动脉粥样硬化及排斥反应等。此外，有研究报道巨细胞病毒（CMV）感染可能与TRAS有关。本研究中无一例患者感染CMV，其发生TRAS的主要原因可能是：①取肾时动脉内膜细胞损伤；②吻合不佳；③血管排斥反应。

    多普勒超声检查是诊断TRAS首选的无创检查方法，其主要表现为：狭窄处可探及高速射流，频谱增宽，PSV增快（＞150cm/s），狭窄的远端肾内动脉频谱可以呈现“小慢波”改变，即收缩期频谱上升缓慢，达到峰值速度的加速时间（AT）延迟，PSV降低。Baxter等（1995年）研究表明当PSV＞250cm/s，诊断肾动脉狭窄的敏感性为100％和特异性为95％。Stavros等（1992年）报道狭窄的远端肾内动脉频谱呈现“小慢波”改变的诊断敏感性高达95％。但单纯依据超声检查并不能确诊，其确诊的“金标准”是血管造影。本研究中4例PSV持续性升高的患者超声检查均出现“小慢波”改变，行移植肾动脉造影而确诊为TRAS。

    TRAS若不能及时处理，可造成移植肾血供减少而缺血，早期移植肾功能延迟恢复（DGF），远期造成移植肾失功，故肾移植术后定期行多普勒超声检查了解肾脏血流灌注情况及移植肾动脉血流速度意义重大。本研究中27例患者PSV增快（269.78±34.57）cm/s，其中23例患者未予处理，经定期B超随访复查（每周1次），于1～6周后发现PSV降至正常，均继续随访2周未见PSV升高；而4例患者PSV＞300cm/s，经随访6～20周，仍然呈现持续性PSV＞300cm/s，遂行移植肾动脉造影检查而确诊为TRAS，其中1例为吻合口远心端狭窄，3例为吻合口狭窄。TRAS治疗包括保守治疗、血管腔内治疗及外科手术治疗，其中血管腔内治疗包括经皮血管腔内成形术（PTA）和PTRAS，有报道PTA在改善高血压、血肌酐和远期移植肾存活方面，其改善率＞80％，但研究报道术后狭窄复发率为10％～33％。而有研究报道PTRAS成功率为90％～100％。本研究中4例行PTRAS患者均成功，且随访6～13个月未见狭窄复发。可见，PTRAS是一种安全有效的治疗TRAS方法，与文献报道一致。

    此外，肾移植患者行多普勒超声检查与患者体位有关。本研究所有肾移植患者术后1周内常规行移植肾超声检查，观察移植肾形态、大小、血流灌注情况、阻力指数、移植肾动脉血流情况及肾周是否积液和血肿形成，为临床提供治疗依据，同时也为后续复查进行对比。在初次超声检查即发现PSV升高的患者，可让其适当变换体位进行测量，由于早期内移植肾在髂窝尚未固定，有一定的活动度，有时会使移植肾动脉发生扭转，本研究中1例患者仰卧位改为右侧微倾斜仰卧位后测量PSV恢复正常，之后随访过程中PSV保持正常。

    临床中，当遇到肾移植患者早期超声检查示PSV升高时，临床医生会感到困惑，往往首先考虑TRAS，这会引起患者心理恐慌。在本研究102例患者中，有27例患者出现PSV偏高，其中23例患者经保守治疗，定期随访，其PSV均降至正常；仅4例患者呈现持续性PSV偏高，确诊为TRAS。可见，在肾移植术后半年内，PSV升高并不一定就是TRAS，动态监测PSV更具临床意义。

    综上所述，我们认为患者体内移植肾代谢情况复杂，应将定期随访作为首要治疗措施，每周行1次移植肾多普勒超声检查，大多数患者可以自行恢复，当患者伴有顽固性高血压、移植肾血流灌注差及肾功能减退时，应警惕TRAS。我们的研究提示，当初次发现PSV升高后随访6周有恢复的可能，当随访6周后仍呈现持续性PSV升高，尤其是同时伴有顽固性高血压，则应行移植肾动脉造影以查明是否存在TRAS。一旦确诊，即行PTRAS，可取得满意疗效，与文献报道一致。然而，是否随访6周为一个界限，尚需进一步研究，我们认为需要结合患者病情，如血压、移植肾血流灌注及移植肾功能等而定。

［参考文献］略

坚持十五年

看到这篇论文让我想起了一个关系很好的病友，他是吻合处狭窄。有一天我们一起去做B超，结果他的流速竟然超过了B超机所能测量的上限，呵呵，B超机是进口的最好的机型，医生是国内数得着的B超医生，是经常有中南海任务的主任，结果主任也是很无奈啊，好吧，最后只能按流量的上限来写了，现在想起这些往事来也是很好笑。本来都考虑介入治疗了，不过现在这个病友通过身体锻炼和良好的血压控制一样过的很好，甚至化验指标要好过大部分病友。在这里还要感谢一下我们的医生们，不管是主治医生还是B超医生，经常是上午的门诊从早上一直看到下午的门诊都开始了才能看完，中午连饭都没时间吃，确实是辛苦。

大光

移植肾动脉狭窄不用慌，通过身体锻炼和良好的血压控制也可以过得很好，这是一条宝贵的经验。