移植肾动脉狭窄的早期诊治策略及疗效评价

大光

移植肾动脉狭窄的早期诊治策略及疗效评价
作者：王锁刚1 陈铸1 骈林萍2 苗牛3 程留慧4 崔勇1 何伟1 王光策1
作者单位：1河南中医学院第一附属医院泌尿外科肾移植科，2超声科，3介入科，4放射科
来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2015年02月 第24卷第1期


    移植肾动脉狭窄(TRAS)是肾移植术后常见的血管并发症，以术后3个月～2年最为常见，发病率为1%～23%。当TRAS达到一定程度时，可导致移植肾内灌注压降低，血流量减少，继而出现顽固性高血压和(或)移植肾功能减退，最终约5%的受者移植肾丢失。因此，早期诊治TRAS对控制血压和挽救移植肾功能至关重要。近年来，随着影像学技术和设备的进步，微球囊、网状血管支架的发展，以及介入操作经验的积累，为TRAS的早期、准确、综合诊治奠定了基础。本研究旨在探讨TRAS的早期诊治策略，并评价其疗效。

对象与方法

    研究对象选择河南中医学院第一附属医院泌尿外科肾移植科2006年1月至2013年9月间6例TRAS患者，其中男4例，女2例；年龄20～52岁，平均年龄38.8岁；尸体供肾移植5例，亲属活体肾移植1例，均为首次移植；术前行血液透析治疗；供受体血型相同；HLA配型2个位点错配者4例，3个位点错配者2例；群体反应性抗体(PRA)＜10%；淋巴细胞毒(CDC)＜5%。供肾动、静脉均为单支，动脉吻合方式选择供肾动脉与受体髂外动脉行端侧吻合。手术过程顺利，术后应用他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松片等抗排斥治疗，术后肾功能均在1周内正常。患者发生TRAS的时间为肾移植术后58～240d，中位时间161d。临床表现为难治性高血压、短时间内肾功能恶化、尿量减少、水肿和移植肾区血管杂音等；2例合并蛋白尿；1例伴原右肾动脉狭窄；1例移植肾被膜积液。本组患者均采用彩色多普勒血流显像(CDFI)进行早期筛查，其中4例初步诊断TRAS，2例早期无特异性表现，移植肾活检病理排除了钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)肾毒性，结果提示急性T细胞性排斥反应和慢性排斥反应各1例。所有患者均经双源CT三维血管成像(DSCTA)确诊为TRAS，并判断移植肾动脉狭窄部位和程度(图1)。



方法

    治疗方法  TRAS确诊后3d内，所有患者均立即实施经皮肾血管成形术(PTRA)治疗，具体方法如下：采用股动脉穿刺Seldinger技术，数字减影血管造影(DSA)证实移植肾动脉狭窄的部位和程度，用4～6mm球囊导管，直径选择以邻近正常血管直径为标准，在透视下将球囊导管置入狭窄动脉处，反复扩张球囊至球囊壁上切迹消失，再放置内径5mm的Sreaker支架。然后，造影复查了解血管成形的效果(图2)。其中，伴右肾动脉狭窄者同时行右肾PTRA。



    用药方案  移植肾病理检查证实急性排斥反应的受者，PTRA治疗前给予甲泼尼龙冲击治疗500mg×3d；所有受者术前3d及术后口服阿司匹林肠溶片100mg/d，6个月，氢氯吡格雷硫酸盐片75mg/d；术中用肝素钠12500U；术后1周应用低分子肝素钠3000～6000IU/d、前列地尔100～200μg/d。

    研究方法  回顾性分析6例TRAS受者的临床表现、实验室辅助检查、治疗、转归等，并进行系统随访。在PTRA术后动态监测血压、尿量、肾功能，并评估患者的生活状况；PTRA术后1年复查CDFI及DSCTA，了解移植肾动脉情况及内支架位置。所有患者资料均来自我院肾移植随访登记系统。

    疗效评定标准  TRAS治疗成功的定义为术后移植肾动脉残余狭窄＜30%，且无严重并发症。疗效评定主要依据血压、肾功能改变，治愈：停降压药物，血压正常，肾功能正常；改善：降压药治疗剂量减少，血压有所降低，肾功能显著改善；好转：降压药用量未减少，血压有所降低，肾功能稳定；无效：不减少降压药或加量，血压无变化或较前升高，肾功能恶化。


结果

    6例患者的基线资料  本研究共纳入6例患者，全部进入结果分析。所有患者均表现有不同程度的血压升高，且降压治疗效果欠佳；5例出现肾功能异常；4例尿量显著减少；2例轻度蛋白尿；CDFI提示移植肾动脉吻合口血流速度均≥200cm/s；DSCTA显示移植肾动脉吻合口狭窄4例，动脉主干中段狭窄2例；治疗前移植肾动脉的狭窄程度为60%～90%(表1)。



    疗效评价  6例患者全部救治成功(100%)；PTRA术后1周内患者尿量增加，肾功能逐渐恢复正常，血压正常或明显改善；合并蛋白尿者，1例蛋白尿消失，1例蛋白尿1+；伴右肾动脉狭窄者，血压平稳；伴移植肾被膜积液者，积液区明显好转(表2)。



    并发症  1例出现股动脉穿刺部位皮下血肿，给予局部加压包扎，血肿吸收；所有患者均未发生皮下血肿、移植肾动脉夹层瘤、动脉撕裂、血栓形成等外科并发症。

    转归  所有患者均接受系统随访＞1年，最长达7年，无中途退出，无一例死亡或移植肾丢失；6例患者的肾功能均维持正常，蛋白尿阴性；4例停用降压药物，2例血压均控制在正常范围，且降血压药物的种类和用量均减少；治疗后1年复查DSCTA显示移植肾动脉未再发生狭窄、内支架移位和血栓形成等(图3)；患者可从事正常工作，生活质量良好，对目前生活状况表示满意。



讨论

    随着组织配型技术、免疫抑制剂及外科水平的不断发展，移植人/肾的存活率已明显提高，但TRAS作为肾移植术后最常见的血管并发症不容忽视。TRAS分为3种类型：(1)吻合口及远端动脉狭窄；(2)供者肾动脉狭窄；(3)移植肾动脉扭结或成角等。临床进展迅速，若不及时诊治，往往会导致移植肾功能丧失，甚至必须手术切除移植肾。因而，TRAS应引起临床医师足够的重视，早期采取有效的诊治策略，对减轻或逆转移植肾功能损害，延长移植肾的存活，改善肾移植患者的生活质量具有非常重要的意义。

    TRAS发生的原因复杂多样，主要包括：供肾动脉及受体髂动脉粥样硬化；供肾切取时过度牵拉及钳夹血管造成动脉内膜损伤；血管缝合技术不佳；免疫排斥反应造成的血管增殖、内皮细胞损伤；免疫抑制剂(如环孢素A)导致血液黏稠度增加而引起肾动脉硬化；移植肾动脉肌纤维发育不良等。Jalal等认为磷酸钙(CaPO4)产生过多及低密度脂蛋白(LDL)胆固醇升高是TRAS的潜在危险因素。本组患者的肾功能在肾移植术后早期即正常，TRAS发生是在肾移植术后58～240d，考虑与外科手术因素关系不大。2例TRAS患者行移植肾活检病理，结果分别为急性排斥反应和慢性排斥反应。可见排斥反应、移植肾动脉过度牵拉、灌注冲洗、缺血再灌注损伤、巨细胞感染、动脉粥样硬化等免疫性与非免疫性因素导致移植肾动脉内膜损伤、血管增殖是TRAS的主要危险因素和发生机制。

    目前认为CDFI是TRAS早期筛查和诊断的首选非侵入性检查手段，其优点是易行、可靠、廉价、无创伤，具有较高的灵敏度和特异度，且不需要放射性造影剂，从而避免造影剂引起肾损害。移植肾动脉峰值血流速度是TRAS最敏感的指标，狭窄处峰值流速越高，诊断越有意义，但存在操作者依赖性，CDFI精度有限，不能整体显示肾血管的解剖，对部分血管并发症难以直观显示，故适用于TRAS的筛查及随访。如果临床高度怀疑TRAS，而非侵入性检查不能确诊，则应考虑做选择性移植肾动脉造影检查。既往认为，DSA是评估肾血管的“金标准”，但其操作复杂、创伤大、风险高、耗材高、辐射大、价格高，虽然显示血管清晰，但其周围结构显示差。近年DSCTA的发展和应用，以其快速容积扫描、扫描速度更快、曝光时间更短、回顾性三维重建的技术特点实现了血管成像的准确和便捷，又因外周血管静脉注射对比剂的价格优势，其临床价值已得到公认。DSCTA可更准确地显示髂动脉及移植肾动脉的形态、走向、毗邻关系、硬化斑块、狭窄部位及程度，已部分替代DSA成为TRAS新的诊断手段。本组6例患者均采用CDFI进行初步筛查，并经DSCTA技术确诊，为TRAS的早期诊断和最佳治疗方案的制定提供了可靠的影像学依据。最近有研究认为，应用非对比剂增强磁共振血管成像多翻转脉冲空间标记技术评估移植肾血管解剖及并发症，既无创、无辐射、无需对比剂优势，又准确可靠，展现了传统的影像学检查方法无法比拟的优越性，有望成为TRAS诊断的首选。

    由于TRAS是进行性加重，持续难治性高血压可诱发心脑血管事件，且移植肾功能损害在晚期不可逆，所以早期恰当的治疗显得尤为重要。目前TRAS的主要治法有：(1)药物保守治疗。对轻微狭窄的患者可应用抗凝、改善循环等保守治疗，简单易行，但对TRAS引起的顽固性高血压和肾功能异常的疗效并不理想；(2)外科手术治疗。适用于极重度TRAS患者，但移植肾周围广泛的组织黏连、纤维化，易损伤动、静脉及输尿管，致使外科手术修补难以实施；(3)介入治疗。TRAS的首选介入治疗方法是PTRA，包括单纯球囊导管扩张术和血管内支架成形术，前者适用于轻度TRAS患者，但术后发生再次狭窄率高达40%，且血压和移植肾功能的改善不明显；后者被认为是TRAS较佳的治疗方案，但其存在支架置入失败、移植肾动脉夹层瘤、动脉撕裂等风险，发病率接近4%。本组患者均在确诊3d内得到及时救治，血压正常或明显改善，肾功能均恢复正常水平，且无一例发生严重并发症，疗效确切。我们的经验是，PTRA术前充分准备，严格把握手术指征；我们采用的介入治疗方式是先行球囊导管扩张术，再行血管内支架成形术，同时注意动作轻柔、操作规范，尤其是对重度的TRAS患者；防治血栓形成是治疗成功的关键措施之一，本组患者术前3d即开始口服阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷硫酸盐片等药物以预防血栓形成，术中酌情强化抗凝，术后个体化的应用低分子肝素钠抗凝，前列地尔抑制血小板聚集、改善微循环；密切观察血压、肾功能、凝血功能等变化，及时调整治疗方案，大大提高治疗成功率。

    小结：TRAS的临床表现不十分典型，CDFI是常规筛查和初步诊断手段，DSCTA技术有助于早期明确诊断和判断病情。PTRA具有创伤小、技术成熟、疗效立竿见影的效果，能够挽救TRAS导致的顽固性高血压和(或)移植肾功能损害，改善肾移植患者的生活状况。然而，介入治疗是有创性操作，有血栓形成的潜在风险。因此，早期准确的诊断，及时合理的药物和介入治疗的综合干预方案是TRAS患者的有益选择，防治血栓形成应贯穿治疗的始终。

参考文献 略