中国肾移植术后并发恶性肿瘤趋势分析

大光

中国肾移植术后并发恶性肿瘤趋势分析
作者：王超 李涛 张健 刘芬 解泽林 唐雅望 孙雯 郭洪波 林俊 张磊 田野 马麟麟
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科（王超、张健、解泽林、唐雅望、孙雯、郭洪波、林俊、张磊、田野、马麟麟)；陕西省西安市中心医院泌尿外科室(李涛)；首都医科大学流行病与卫生统计学院(刘芬)；移植耐受与器官保护北京市重点实验室(马麟麟)
来源：《器官移植》 2015年5月 第6卷第3期


　　同种异体肾移植是治疗尿毒症的有效方法之一。随着免疫抑制剂的发展，肿瘤已经取代了排斥反应等其他术后并发症成为肾移植患者的主要死因之一。据统计，受者肾移植后恶性肿瘤(MART)的危险性较同龄的普通人群高出3～5倍，某些肿瘤甚至高达100倍，此类患者的肿瘤发病年龄也较普通人群有所提前。有数据显示，肾移植术后免疫抑制治疗超过10年的患者，其MART的发生率达20%，它将超过心血管疾病成为影响肾移植患者长期存活的最大威胁。。因此，肾移植术后患者必须要定期接受肿瘤筛查，尤其是长期带肾存活的患者。本文通过检索国内文献，结合首都医科大学附属北京友谊医院的临床资料对近年来我国MART的情况进行统计分析，旨在了解近年肾移植术后并发恶性肿瘤的变化趋势。

1　资料与方法

1.1 一般资料

　　选择中国学术期刊网络出版总库(中国知网CNKI系列数据库)和中国学术期刊数据(万方数据数字化期刊群)，以“肾移植”和“肿瘤”为关键词，时间限定为2003年至2014年，共检索到64篇文献。排除标准：(1)无法从文献中获取肿瘤例数、移植总例数文献；(2)肿瘤类型数据不确切；(3)来自同一医院或移植中心的重复数据。笔者最终筛选出9篇中文文献，加上我院单中心的研究论文((英文文献)共10篇文献进行统计分析(详见表1)。

1.2 研究方法

    对10篇文献内的数据进行统计分析，重点分析以下内容：(1)恶性肿瘤总体情况，包括发生率、发病年龄、发病时间等；(2)恶性肿瘤的发生部位；(3)恶性肿瘤患者的地域差异。所有数据由专人录入计算机并进行审核。

2 结果

2.1 恶性肿瘤总发生率

    10篇文献(详见表1)报道包含1974年至2014年肾移植患者15120例，其中MART患者446例。MART患者中，男225例，女221例，男女比例为1.02∶1，平均发病年龄51岁，发生率为1.7%～5.2%，总发生率为2.95%。从移植手术至首次诊断MART的平均时间为60.5个月。

2.2 恶性肿瘤发生部位

    泌尿系统249例(55.8%)，消化系统80例(17.9%)，血液系统31例(7.0%)，女性生殖系统16例(3.6%)，呼吸系统15例(3.4%)，乳腺14例(3.1%)，皮肤13例(2.9%)，男性生殖系统9例(2.0%)，血管8例(1.8%)，内分泌系统6例(1.3%)，其它部位5例。本组数据显示，MART最常见的部位是泌尿系统和消化系统。除4篇文献未对肿瘤分类进行详细划分外，我们对另6篇详细划分肿瘤类型的文献进行统计，前10位最常见肿瘤的是尿路上皮细胞癌、肝细胞癌、肾细胞癌、胃肠道肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、宫颈癌、前列腺癌、Kaposi肉瘤癌(8例)和皮肤鳞(7例)。

2.3 恶性肿瘤发生地域差别

    以河南、江苏为界，将河南省以北(包括河南省)定义为北方，将江苏省以南(包括江苏省)定义为南方。在15120例肾移植患者中，北方7466例，南方7654例。北方并发MART患者280例，南方并发MART患者166例，发生率分别为3.75%和2.17%。其中北方男性110例，女性170例，男女比约为0.65∶1；南方男性115例，女性51例，男女比约为2.25∶1。北方泌尿系统肿瘤占63.9%，皮肤癌占1.8%，Kaposi肉瘤占2.5%；南方各项相应为42.2%、4.2%、0.6%。

3  讨论

    随着免疫抑制剂的发展，肾移植后器官排斥反应逐步降低，患者带肾生存时间延长，MART已成为肾移植患者重要的长期并发症之一。有国外学者指出，肾移植术后免疫抑制治疗超过10年，MART的发生率将大大提高，成为长期带肾存活者的最大威胁。

    肾移植患者免疫系统的变化及其他因素，导致肾移植患者恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群，国外文献报道总发生率是一般人群的2～10倍，在某些情况下甚至可达到100倍。Elkentaoui等报道MART发生率为3.1%。Andrés等采用Meta分析了26篇文献112308例肾移植受者的MART发生率为2.3%～31.0%，平均10.5%。根据2010年赵平等报道我国普通人群恶性肿瘤发病率273.66/10万。在本文统计的数据中，我国MART发生率为1.7%～5.2%，总体发生率约为2.95%，明显高于一般人群，但仍低于国外移植后肿瘤发病水平，可能与国内缺乏严格的相关学科等级系统有关。2005年彭明强等统计的MART发生率为0.56% ～4.20%，总体发生率为1.50%，本文MART的总发生率有所升高。这可能与移植患者存活时间延长、对移植后肿瘤的认识不断提高、环境变化和普通人群肿瘤发生率上升等多因素有关。

    有国外学者指出MART的危险性随带肾存活时间的延长而增高，移植术后10年MART发生率达到15%～20%，移植后20年MART发生率达到40%。我们考虑与近10年国内文献所统计的肾移植术后患者中带肾存活超过10年的患者比例逐渐增加，而这部分患者的MART发生率高于带肾存活10年内的患者。随着移植存活年限的进一步延长，我们推测MART发生率将继续走高。国内外各移植中心均有对MART的好发部位及类型进行报道，不同中心的数据差异较大。欧洲以皮肤癌最为常见，占26.4%～45.5%，北美以皮肤癌和淋巴瘤多见，分别占49.9%和17.2%，而日本和韩国则分别以肾癌和胃肠道肿瘤最为多见，分别占32.6%和28.8%。Zhang等和徐小明等报道国内近10年肾移植后泌尿系统肿瘤占52.9%，消化系统肿瘤占20.5%。本文的统计结果与国内文献报道相符，皮肤癌的发生率和比例均明显低于欧美国家，这可能与肤色、日照辐射量以及免疫抑制剂需求量差异有关。也有学者指出，国内泌尿系肿瘤高发与患者口服马兜铃酸类药物有关。

　　彭明强等资料显示我国肾移植患者泌尿系统肿瘤最为常见，约占MART的30%，本研究数据显示，泌尿系统恶性肿瘤占MART的55.8%。自2003年11月台湾吴明铃提出马兜铃酸有极强的肾毒性及致癌性之后，对马兜铃酸肾毒性的认识不断加深，未来因服用含马兜铃酸类药物而导致肾病发生率将会逐渐呈递减趋势。从我院单中心数据显示近3年有服用含马兜铃酸类药物病史的移植后泌尿系统恶性肿瘤患者就诊率降低。因此，我们推测未来10年马兜铃酸肾病相关的移植后泌尿系统恶性肿瘤的发生率会趋于下降。

    在彭明强等文章中显示MART发生率有地域差别，我国北方泌尿系统肿瘤占50.0%，皮肤癌占6.6%，Kaposi肉瘤占1.3%，南方泌尿系统肿瘤占19.4%，皮肤癌占8.2%，Kaposi肉瘤占6.7%。以彭明强等阐述的3种肿瘤为对照，我们按照南北方划分方法分析、比较了近10年上述肿瘤发生率的地域变化，结果显示我国北方泌尿系统肿瘤占63.9%，皮肤癌占1.8%，Kaposi肉瘤占2.5%；南方各项相应为42.2%、4.2%、0.6%。可见，近年北方泌尿系统肿瘤所占比例仍远高于南方。Kaposi肉瘤亦是北方发生率明显高于南方。彭明强等数据显示Kaposi肉瘤发生率南方高于北方，与本研究数据相反。需要指出的是，Kaposi肉瘤的分布有明显的地域差异，国外学者认为Kaposi肉瘤主要分布在东欧(犹太人)、地中海地区和非洲，国内缺乏相关流行病学调查，有国内学者认为新疆的Kaposi肉瘤较为常见，尤其是维族人群，可能是中国患病率最高的，本组数据中包含来自新疆的资料，10例肾移植术后肿瘤患者中5例出现Kaposi肉瘤，而彭明强等数据无来自新疆的数据，针对Kaposi肉瘤的统计因单一中心数据所占比重过大，可能会对南北方的差异造成选择偏倚，故针对Kaposi肉瘤的对比无法证实该型肿瘤的发生率变化情况，其发生率及变化趋势需要更加完善的数据。

    近年我国MART的发生率呈上升趋势，泌尿系统及消化系统肿瘤高发，其中以尿路上皮细胞癌最为常见。因带肾长期存活患者逐渐增多及含马兜铃酸类药物短时间内可能无法完全被禁用，我们推测未来10年移植后泌尿系统恶性肿瘤的发生率可能在一段时间内维持较高水平，随着对马兜铃酸肾病的认识和预防，此类肿瘤的发生率可能会有下降的趋势。

    由于我国移植及肿瘤登记制度尚未完善，单纯提取文献报道中的资料进行统计难免有疏漏，因此有必要在完善上述登记制度的基础上，联合多中心进行前瞻性研究获得更确切的数据，肾移植术后肿瘤筛查应作为患者随访的常规检查项目。
参考文献：略