肾移植术后巨细胞病毒肺炎80例临床分析

大光

肾移植术后巨细胞病毒肺炎80例临床分析
作者：傅祖红，姚虞蓉，张波，刘海潮，胡振红
作者单位：广州军区武汉总医院呼吸内科（傅祖红、张波、刘海潮、胡振红）；武汉市九医院（姚虞蓉）
来源：《华南国防医学杂志》 2015年12月28日 第29卷第12期


    肾移植术后肺部感染是威胁患者生命的严重并发症，其中巨细胞病毒（CMV）肺炎最为凶险，目前缺乏有效的治疗方法，病情进展快，病死率高，及时诊断与治疗巨细胞病毒肺炎非常重要。现总结作者医院自2008～08／2015～05月收治的80例肾移植术后CMV肺炎患者的临床资料，探讨CMV肺炎诊断方法及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料

    本组病例为作者医院2008～08／2015～05月收治的80例肾移植术后CMV肺炎患者，其中男性45例，女性35例，年龄18～55岁，平均41.6岁。

1.2 CMV肺炎诊断方法

    ①患者发热、呼吸窘迫、血氧浓度低下等临床表现明显，但肺部体征不典型；②Ｘ线胸片表现为间质性肺炎进行性加重；③外周血白细胞计数正常或降低，静脉血CMV-PP65抗原、CMV-IgM抗体及CMV-DNA之一阳性；④单纯抗生素治疗效果差。

1.3 综合治疗措施

    减少环孢素A（CsA）或他克莫司及霉酚酸酯（MMF）等抗排斥药物剂量，加用更昔洛韦抗病毒药物，经验性选择抗生素防治细菌及真菌感染，联合使用免疫球蛋白治疗，呼吸衰竭患者及时进行无创及有创呼吸机辅助通气。病情进展快，呼吸窘迫症状严重患者使用甲基强的松龙治疗，危重症患者进行连续血液净化治疗。

1.4 临床疗效分析

    每周拍摄X线胸片1至3次，观察患者肺部病灶吸收情况，结合体温、肺部体征、氧合状况等综合评价临床疗效，肺部病灶吸收1／3或以上，临床症状改善为有效，肺部病灶吸收不足1/3甚至扩大，临床症状改善不明显为无效。

2 结果

    60例（75％）患者CMV-PP65抗原检测阳性，50例（62.5％）CMV-IgM抗体检查阳性，70例（87.5％）CMV-DNA检测阳性。患者临床发病时间为1～8月，平均58ｄ。

    本组患者65例高热、呼吸困难，加用了甲基强的松龙治疗。50例患者加用了免疫球蛋白治疗。45例患者出现Ｉ型呼吸衰竭，采用了无创机械通气，其中10例严重呼吸衰竭患者进行了有创机械通气。15例危重症患者进行了连续血液净化治疗。

    本组患者65例治疗有效，有效率81.3％，死亡8例（10.0％），7例（8.8％）因经济原因放弃治疗。

3 讨论

    CMV肺炎临床表现为发病初期低热，随后体温迅速上升到39～40℃，干咳、痰少，呼吸急促、胸闷，血氧饱和度下降，严重患者出现发绀，肺部体征出现较晚，与临床症状不相符。本组患者均呈上述典型临床表现。当患者感染CMV后外周血中可检测到CMV-PP65抗原，PP65抗原反映CMV活动情况，敏感度及特异度均较高，本组患者60例CMV-PP65抗原检测阳性（75.0％）。目前临床上常规检测CMV-IgM抗体，但CMV-IgM抗体检测存在窗口期，即要在感染2～4周后才能检查到CMV-IgM抗体，不适合早期诊断，本组50例患者CMV-IgM抗体检查阳性（62.5％）。CMV-DNA测灵敏度高，特异性强，缩短CMV免疫检测的窗口期，可以做到早期检测。本组70例患者CMV-DNA检测阳性（87.5％）。CMV肺炎胸部Ｘ线片影像主要表现为肺部呈毛玻璃样改变，边缘模糊，弥散分布，随着病情发展，逐渐发展成间质性肺炎改变。胸部计算机断层扫描（CT）分辨率高，可以发现肺部较小的病变且能准确观察病变形态和分布情况。本组患者均进行了CT检查，对及早发现可疑患者很有价值。

    肾移植患者由于使用免疫抑制剂，免疫力低下，极易感染CMV，对于CMV感染的治疗，目前缺乏有效的治疗方法。更昔洛韦通过抑制CMV-DNA聚合酶活性，发挥抗CMV作用，但无效率较高，因更昔洛韦只能阻止CMV DNA复制，不能直接杀灭病毒，CMV的清除必须依赖机体的免疫功能。免疫球蛋白具有抑制病毒的复制和增殖作用，本组患者70例加用了免疫球蛋白治疗，获得了较好的临床疗效。CMV肺炎发病迅速，肺间质大量渗出导致氧合障碍，重症患者出现致命性低氧血症，糖皮质激素的应用为重症患者治疗赢得时间，本组65例患者加用甲基强的松龙治疗，提高了患者治疗有效率。肾移植患者呼吸道分泌物少，适合无创通气，使用持续无创正压通气能防止肺泡萎陷，改善肺内气体分布和交换，提高气道压力，减少肺泡炎性渗出，本组60例患者采用无创正压通气，明显改善患者的低氧血症，有效地缓解呼吸窘迫症状。近年来连续血液净化治疗广泛应用于危重症疾病的抢救，CMV肺炎肺毛细血管内皮细胞损伤，通透性增强，肺水含量增加。本组10例重症CMV肺炎患者采用了连续血液净化治疗，动脉血氧合指数好转，肺部病灶减轻，具有明显临床疗效。

参考文献 略

坚持十五年

吓人，这病确实凶险。