慢性移植肾肾病-我们共同面临的挑战

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慢性移植肾肾病-我们共同面临的挑战
来源：好大夫在线 2011-06-23 20:38 发表者：宋文利


    1954年美国Merril & Murry报道了在同卵双胞胎之间实施了世界上首例成功的肾移植，移植肾获得了长期存活，此后肾脏移植逐渐进入临床阶段，1978年，随着环孢霉素在临床的应用使移植肾1年存活率取得了飞跃式的进步，截止到2005年底，全球共完成肾脏移植68万例，同期我国共完成肾脏移植约7万例，目前我国每年进行的肾移植数量仅次于美国，居全球第二位。肾移植已经成为慢性肾功能衰竭的首选治疗方法。

    近10年来，我国移植肾1年存活率得到很大的提高，总结起来主要有以下几个原因1、各种新型免疫抑制剂的临床应用：普乐可复、MMF、各种单克隆抗体（舒莱、赛尼派）逐渐在临床广泛应用。2、临床医生对于肾脏移植术后处理经验的不断丰富，能及时有效的处理早期排斥反应。3、随着肾脏内科的不断发展及透析疗法的不断改进，尿毒症患者得到了更充分的内科治疗，患者一般状况较前明显改善，术后早期心脑血管并发症的发生率明显下降。4、肾移植患者自我保健的意识增强对移植肾的1年存活率的改善有很大的帮助。

    尽管移植肾1年存活率得到明显的改善，但是临床肾移植仍面临着巨大的挑战，主要有以下两个方面：

    1、供体短缺：随着愿意接受肾脏移植的患者越来越多，供器官的短缺日益成为制约肾脏移植发展的世界性难题，

    2、慢性移植肾肾病：移植肾慢性失功是远期移植肾功能衰竭的最重要的因素，由于移植肾慢性失功的病因是多方面的，目前倾向于将其称为慢性移植肾肾病。

    慢性移植肾肾病是远期移植物功能衰竭的最常见的原因，使用慢性移植肾病而不是用慢性排斥这一词汇是因为病因上既包括免疫因素，也包括非免疫因素。慢性移植肾肾病临床上有以下特点：1、多发生于肾移植后6个月以上；2、移植肾慢性损害的表现，如进行性尿蛋白、高血压、贫血及肾功能减退；3、肾脏活检提示肾小球硬化、肾间质纤维化。

    慢性移植肾肾病的常见原因（与免疫相关因素）：

    1、急性排斥反应：晚期排斥反应较早期排斥反应更易引发慢性移植肾肾病。
    2、组织相容性不匹配：供受体HLA错配程度与慢性移植肾肾病的发病率有明显的相关性。
    3、预先致敏：移植患者术前PRA阳性更易导致慢性移植肾肾病。
    4、不合理的免疫抑制方案：术后免疫抑制强度不足易导致慢性排斥反应，而过度免疫抑制又可导致CMV、B-KV及EBV等病毒感染，引发病毒感染相关性肾病。
    5、药物治疗依从性差：部分患者没有养成良好的服药习惯，经常漏服药物，有些患者由于经济原因更有甚者由于惧怕药物的副作用，擅自减量甚至停用某些免疫抑制剂导致免疫抑制不足引起慢性移植肾肾病。
    6、丙型肝炎：目前越来越多的证据显示肾移植术后合并丙型肝炎的患者常会导致慢性移植肾肾病（丙型肝炎相关性肾病）。

    慢性移植肾肾病的常见原因（非免疫相关因素）：

    1、移植物功能延迟恢复：部分患者在移植术后由于各种原因导致移植肾早期功能恢复不良（DGF）可以引起远期慢性移植肾肾病的发病率增高。
    2、老年供者：由于老年供者肾功能减退，移植后肾脏负担加重，可导致残余肾小球硬化加速引发慢性移植肾肾病。
    3、供受者体重不匹配：当受者体重超过供者体重的50%以上，可以导致移植肾负担加重引发移植肾功能衰退。
    4、免疫抑制剂的肾毒性：目前临床上常用的CNI类药物均存在肾毒性副作用，可引起移植肾入球小动脉痉挛，长期应用导致慢性移植肾肾病。
    5、高脂血症、高血糖、高血压、高尿酸血症：高脂血症、高血糖、高血压可以导致移植肾微血管病变，导致移植肾功能减退。
    6、感染：感染长期以来被认为在全身动脉粥样硬化的发生中起一定作用。
    7、吸烟：吸烟是另一个对移植物血管病变有副作用的因素。
    8、蛋白尿：蛋白尿可导致肾小管间质损害，并导致慢性移植肾病的肾脏损害。

    慢性移植肾肾病的发生原因是多方面的，很多原因到目前仍然不为人知。

    慢性移植肾肾病的预防方法（一）：

    1、紧密随访，及时发现早期排斥反应及药物性肾损害。
    2、严格控制移植前输血，避免HLA抗体产生。
    3、严格按时、按量服用免疫抑制剂。
    4、应用强效免疫抑制剂，降低排斥反应的发生率。
    5、预防巨细胞病毒感染。

    慢性移植肾肾病的预防方法（二）：

    1、如有可能，尽量减少CsA及FK506的剂量。
    2、严格控制高血压、高血脂、高血糖及高尿酸血症。
    3、严格控制体重。
    4、控制感染。
    5、控制蛋白尿。
    6、减少肾损害药物的使用。
    7、戒除不良嗜好，崇尚健康生活。

    现在，移植肾1年存活率已经达到很好的水平，随着肾移植临床及基础研究的进展、高效低毒免疫抑制剂的研发及患者自我保健意识的增强，我们有理由相信移植肾远期存活率会得到进一步提高。