T细胞亚群的检测在肾移植中的应用

大光

T细胞亚群的检测在肾移植中的应用
黄鉴　综述　　马超龙　审校
  
  
　　T淋巴细胞是机体免疫系统内功能最重要的一群细胞，主要由CD4+和CD8+二群细胞组成，在正常机体内这两群细胞相互作用，保持平衡，从而维持着机体正常免疫功能。其数量上的减少使机体免疫平衡被打破，造成免疫功能低下，健康人CD4+和CD8+淋巴细胞比例约为2:1，如果比值＜1，意味着免疫状况不佳，比值越低细胞免疫缺陷越重。反之则意味着免疫反应正常甚至过强。自1981年Colvin等首先提出肾移植术后CD4+／CD8+比值过高易发生排斥反应，CD4+／CD8+比值过低则易发生感染可能，近年来围绕T淋巴细胞亚群及相关因子的监测移植肾排斥反应展开了一系列研究。结果虽不完全相同，但都认为监测肾移植受者免疫状态对临床上有重要意义。

　　1 肾移植术后巨细胞病毒感染时T淋巴细胞亚群变化

　　由于CMV-Ag阳性者不一定表现为临床发病，且重症CMV感染和肾移植术后急性排斥反应(AR)的临床表现可重叠；另外，两者间可互为因果，导致病情恶化，且治疗原则相反。Mordacchim等报告：发生AR时，CD4+／CD8+比值明显升高，抗排斥反应治疗AR能缓解的患者比值可恢复正常水平，AR不能缓解患者的比值仍持续较高水平，而重症CMV感染者的比值明显倒置，而且无论治疗是否有效，其比值在较长时间内均维持在较低水平。AR和重症CMV感染患者的CD4+／CD8+比值动态变化差异亦有显著性意义，显示其对两者诊断和鉴别诊断有明显的临床意义。关于CMV感染与细胞免疫的关系还不完全清楚。研究表明，CMV抗原在体外主要刺激CD8+细胞增殖，使得CD4+细胞与CD8+细胞比例倒置翻。其他学者研究结果显示，人类同种异体器官移植患者发生CMV感染时，外周血CD8+细胞的绝对数或比例增高，致使CD4+细胞与CD8+细胞比值下降，甚至倒置。提示：在体内，CMV抗原也选择性刺激CD8+细胞增殖。外周血淋巴细胞亚群的测定，在人类器官移植排斥反应与CMV感染的诊断与鉴别诊断价值还存在争议，尚无统一的诊断标准，其特异性与灵敏性千差万别。单纯检测CD3+细胞对鉴别诊断无使用价值，单纯以CD4+或CD8+细胞的百分比来诊断，其敏感性虽很高，但特异性很差，同样也无多大的使用价值。如果以CD4+细胞与CD8+比值作为鉴别排斥反应与CMV感染的标准，其特异性大大提高。由于人体外周血淋巴细胞亚群个体差异很大，如果能系统地观察每个患者外周血淋巴细胞亚群的变化情况，特别是CD3+CD4+T淋巴细胞与CD3+CD8+T淋巴细胞比值的变化规律，对肾移植术后急性排斥反应与CMV感染的鉴别诊断必将有很大帮助。

　　2 急性排斥反应时T淋巴细胞亚群变化

　　肾移植术后急性排斥反应的早期诊断和治疗十分重要，历来被人们高度重视。多个研究均发现T细胞亚群的变化与急性排斥反应的发生之间有着密切的关系。肾移植术后1～12个月内病人服用大量的免疫抑制剂。此时检测外周血T细胞亚群发现CD3+、CD4+细胞明显下降，CD8+细胞与术前相比无明显变化。说明免疫抑制剂对免疫系统的作用主要是抑制CD4+细胞及抑制IL-2基因的表达，对CD8+细胞作用较小。发生急性排斥反应时，检测其外周血T细胞亚群，发现CD3+、CD4+细胞及CD4+／CD8+比值明显高于术后无急性排斥反应的受者，但CD8+细胞无明显变化，预示着排斥反应效应阶段的出现。经激素冲击治疗后其CD3+、CD4+细胞及CD4+／CD8+比值于治疗后降至无急性排斥反应发生时的水平或稍低。移植肾功于恢复正常。另外病人经激素冲击治疗后CD3+、CD4+细胞及CD4+／CD8+比值无明显下降，移植肾功无好转，后出现移植肾衰。在排斥反应时，CD3+CD4+淋巴细胞的百分比明显增高，而CD3+CD8+T淋巴细胞的百分比则下降，CD3+CD4+／CD3+CD8+比值也随之明显增高，这与Wever等报道人类同种肾移植急性排斥反应时外周血CD8+细胞数减少相符合；同时也支持Krieger的观点，即CD4+细胞是移植物排斥反应的必要细胞，而CD8+细胞并不是移植物排斥反应必不可少的细胞。


　　孟钢等研究认为CD4+／CD8+比值在1.2时应高度怀疑或诊断为急性排斥，并认为此时可调整免疫抑制剂用量或开始冲击治疗。敏感性达75％，特异性达91％。钱叶勇等认为CD4+／CD8+比值达1.7以上，可作为急性排斥的诊断标准。动态监测外周血T淋巴细胞亚群、分析CD4+／CD8+比值的变化对判断急性排斥有重要意义，但要定下统一标准比较困难，重要的是与术前、术后稳定期及病理期纵向动态来比较其变化才有意义。同理，当CD4+／CD8+比值极度降低≤1.00时或出现比值倒置＜1.00时，提醒此时易出现或已出现各种感染，应及时调整免疫抑制剂用量。

　　3 免疫监测

　　CD4+T细胞又可细分为辅助细胞(Th)和抑制诱导细胞亚群，其中辅助细胞(Th)在机体免疫中起到重要作用．Th细胞根据分泌的细胞因子不同可分为Th0、Th1、Th2、及Th3
4种亚型，Th0细胞接受刺激后可转变为Th1、Th2及Th3亚型细胞。Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ、IL-12，介导CTL、巨噬细胞、NK细胞杀伤作用，与排斥有关，而Th2主要分泌IL-4、IL-10，介导体液免疫，与免疫耐受有关，Th1、Th2可以通过各自分泌的细胞因子相互调节，Th1分泌的IFN-γ、IL-12能显著抑制Th2分泌细胞因子和发挥功能，同样Th2分泌的IL-4、IL-10也能显著抑制Th1分泌细胞因子和发挥功能。近年来认为，除Th1、Th2细胞外，还有Th3细胞的存在，Th3细胞主要分泌TGF-β因子，可以显著地抑制CTL、巨噬细胞、NK细胞生成和发挥功能，抑制免疫活性细胞的增殖，抑制Th1细胞发挥功能，以及诱导bic2等抗凋亡因子生成，从而使移植物逃避了机体免疫的攻击。临床上监测Th亚群，是通过对移植受者外周血的PBMC进行体外诱生，测定IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、IL-12以及TGF-β的浓度或者细胞因子mRNA表达情况，来了解Th1、Th2及Th3亚型细胞的情况，进而反映移植受者术后的免疫状况。

　　CD8+细胞根据其表面CD28表达的情况可分为CTL(CD8+CD28+)和Ts(CD8+CD28-)两种亚型。CTL在Th1细胞分泌的IL-2、IFN-γ、IL-12等细胞因子诱导下，发生活化、增殖和分化，CTL细胞对移植物细胞杀伤作用受到MHCⅠ类分子的限制，并有多种粘附分子参与识别过程。Ts细胞通过诱导生成和分泌抑制效应因子，作用于Th1细胞，抑制了Th1的功能，从而抑制机体对移植物的排斥。

　　4 T淋巴细胞亚群变化对临床合理用药的指导

　　随着环孢素A、FK506等新型免疫抑制剂的广泛使用，肾移植后移植肾的存活率明显提高。但是临床医生往往会遇到的一个问题是：免疫抑制剂的个体化应用。根据经验性的使用免疫抑制剂，在一定的时限内将肾移植患者术后的血药浓度控制一定的范围内是各个移植中心的标准做法。但是临床医生也会发现在这一普遍标准之下，有的患者术后发生了急性排斥反应，而有的患者则发生了严重的感染，特别是重症混合型肺部感染，往往导致患者病情恶化甚至死亡。我们将这种情况归结于患者的个体差异，而这种差异其根本就在于患者的免疫状态。因此有必要对肾移植受者的免疫状态进行监测并建立评价指标体系，这样有助于指导免疫抑制药物的合理应用。因此，根据机体免疫状态正确适度使用免疫抑制剂对改善肾移植预后十分重要。通过流式细胞计监测受者外周血中CD4+、CD8+胞数量及比值，特别是对CD4+、CD8+细胞的亚型进行分析研究以反映受者移植术后的免疫状态，对免疫抑制剂的合理使用有益。

　　5 局限性

　　然而在临床应用时以上监测标准并非金标准。因为目前T细胞亚群分析结果相当多变，其主要原因是由于临床应用时，通过抽取受者外周血，用淋巴细胞分离液分离出单个核细胞(PBMC)，并进行标记，最后用流式细胞仪进行T细胞亚型分析，因此血中的大单核细胞会影响T细胞的计数，而且大单核细胞又分泌TNF、IFN-γ等细胞因子，会影响T细胞的功能，干扰流式细胞仪的分析结果。

　　肾移植术后如何了解移植受者术后的免疫状态，合理应用免疫抑制药物，在免疫不足和免疫过度之间取得平衡，仍是移植医生面临的难题。通过血中免疫抑制药物浓度的测定，结合外周血中的T细胞亚型以及细胞因子、细胞粘附分子、含供者基因的微嵌合体、术后PRA水平的测定以及移植肾穿刺标本和细针抽吸细胞的免疫学检查、供受者特异性淋巴细胞体外混合培养反应情况的检测，才能较为准确地了解和评价移植受者术后的免疫状态。并为患者提供个体化免疫抑制方案。


作者单位：昆明医学院第一附属医院器官移植中心
来源：《昆明医学院学报》第29卷第2B期

风中劲草

你好，淋巴细胞亚群应该多长时间化验一次