【转载】免疫细胞功能检测在肝移植中的价值

鸿鹄在天

一、什么是T淋巴细胞亚群

机体凡是参与免疫应答或与免疫应答有关系的细胞统称为免疫细胞，也叫白细胞，包括淋巴细胞和各种吞噬细胞等。其中之一的淋巴细胞是具有特异免疫识别功能的细胞系，包括T细胞、B细胞和NK细胞3大类。

其中T细胞发挥免疫调节和细胞免疫功能。由于其亚群种类众多，目前临床上常检测以下几种T淋巴细胞亚群:

    1、CD3+:  总T淋巴细胞计数。表达于全部T细胞表面，是T细胞共同的表面标志，升高或降低都表示异常，其中增高提示体内T细胞免疫功能增强；减低提示体内的T细胞免疫功能减弱。

2、CD4+:  按其功能可包括二种T细胞，即辅助性T细胞（TH），和迟发型超敏性T细胞（TDTH）。前者为调节性T细胞，后者为效应性T细胞。CD4+T细胞能促进B细胞、T细胞和其它免疫细胞的增殖与分化，协调免疫细胞间的相互作用。

     3、CD8+:  按其功能可包括抑制性T细胞（TS）和杀伤性T细胞（TC），前者为调节性T细胞，后者为效应性T细胞。其中TC效应细胞与抗原病毒免疫、抗肿瘤免疫以及对移植物的移植排斥反应有关。

4、CD4+/CD8+:  常被作为免疫调节的一项指标，升高表示免疫功能“活跃”状态，容易出现自身免疫病、器官移植排斥反应；降低则提示“免疫抑制”状态。

二、CD4+T淋巴细胞ATP值

采用Immuknow免疫细胞功能测定试剂盒检测外周血CD4+  T淋巴细胞受植物血凝素刺激后所释放的三磷腺苷(ATP)的含量，来判断机体的细胞介导的免疫反应状态，美国多中心临床试能结果显示，该ATP含量与移植术后的机体免疫状态具有良好的相关性，是目前国内外较为公认的客观指标。

三、T淋巴细胞亚群和CD4细胞ATP值检测的临床价值

同种异体移植排斥反应主要由受者T细胞所介导，目前临床上使用和正在研究的绝大多数免疫抑制剂都作用于T细胞活化和效应功能的抑制。CD4+T淋巴细胞被认为是启动排斥反应的重要细胞，它识别由抗原递呈细胞递呈的移植抗原，启动移植排斥免疫应答，通俗点讲CD4+ 是指挥免疫反应的司令，而ATP 值又能够很好的反映CD4免疫反应状况。

临床上通过检测肝移植前后T淋巴细胞亚群和CD4+ T细胞的ATP值的变化，对肝移植术后排斥反应、感染、肿瘤复发等的诊断、治疗中监测以判断疗效及预后，免疫抑制剂的调整甚至患者的长期生存都有十分重要的指导意义。

四、围手术期细胞免疫状态监测

与健康人相比，术前患者普通存在细胞免疫功能抑制，总体淋巴细胞各项水平低于正常人，但淋巴细胞亚群各组的百分比基本正常，肝硬化患者CD8+百分比偏低，肝硬化和慢重肝者CD4+/CD8+ 比值显著升高。

手术后第一天CD3+、CD4+ 和CD8+ 下降到最低水平，一个月内T淋巴细胞亚群的各项指标逐渐恢复，但仍难以恢复到正常水平。CD3+、CD4+  和 CD8+ 百分比值低于正常水平。重点监测CD4+/CD8+比值的变化，如发现明显升高，警惕发生急性排斥反应，需调整免疫抑制剂用量。

2010年董家勇等选择77例患者研究CD4＋T细胞ATP含量与肝移植术后围手术期急性排斥反应的关系。结果发现排斥组病人ATP值在术后第1周达到高峰，显著高于同期非排斥组。术后第1周的高ATP值对诊断肝移植术后围手术期排斥反应具有较好的敏感度和特异度。排斥组病人排斥当日的ATP值与排斥活动指数（RAI）呈显著正相关，经激素冲击治疗1周后，排斥均达到逆转，ATP值明显降低。

肝移植后早期感染当日CD4+  T细胞ATP值明显降低，抗感染正常后3天其ATP值明显升高，以截断值161ug/ml为界线，诊断感染的敏感度为85%，特异度为91%。

结论:

1、围手术期即时监测ATP值变化，一旦发现升高过快，可作为急排的重要参考指标。

   2、当ATP值低于161ng /ml，警惕感染风险，也可作为诊断感染的阀值。

五、感染与排斥的诊断与治疗

如何平衡免疫反应，以避免发生排斥或感染，往往是临床医生面临的两难选择。

2008年成剑文等监测74例肝移植术后稳定、排斥、及感染病人的免疫功能平均ATP值:

健康组    257土97ng/ml

稳定组    209土59ng/ml

排异组    594±110ng/ml

感染组    60±25ng/ml

2015年刘伟等检测80例患者CD4细胞平均ATP值:

稳定组: 436.4士163.4ng/ml

感染组: 159.3土107.4ng/ml

排异组: 540.6士197.6ng/ml

T淋巴细胞亚群比较:

                   CD3+%平均值

感染组       50.23士18.51

排异组       86.32士16.78

稳定组       72.46士19.56

                   CD4+%平均值

感染组       24.68士13.57

排异组       57.82士17.33

稳定组       39.64士11.59

                  CD4+/CD8+平均值

感染组          1.32士1.58

排异组          3.65士1.47

稳定组          1.87士1.55

    研究发现，巨细胞病毒、EB病毒和肝炎病毒感染时，CD4细胞ATP值随之下降。

国外文献报道经验ATP值:

感染者:    <100ng/ml

排异者:    >550ng/ml

结论:

1、发生感染时，CD4+细胞ATP值明显下降;  CD3+、CD4+ 百分比和CD4/CD8比值明显降低。ATP值与CD3+、CD4+正相关，与CD4/CD8无关。治疗后所有指标开始回升。

2、发生排异时，CD4+细胞ATP值明显上升;  CD3+、CD4+ 百分比和CD4/CD8比值明显上升。ATP值与CD4/CD8正相关，与CD3+、CD4+百分比无关。治疗后所有指标开始下降。

3、到目前肝移植术后的免疫状态没有统一标准，T淋巴亚群和CD4细胞ATP值个体差异明显，只有患者本人术前、术后整个过程的动态观察比较才更有实际意义。

4、CD3+、CD4+和CD8+细胞计数(也就是绝对值)多用于比较一段时间之间免疫功能是增强还是减弱。而对判断免疫抑制的强弱及变化，大多采用它们的百分含量和CD4+ /CD8+ 比值，这样更有实用价值。

六、免疫抑制剂剂量的调整

目前监测血药浓度作为调整剂量的标准，但药物浓度与患者免疫功能之间缺乏良好的相关性，导致很多患者免疫过度抑制，增加了感染、肿瘤和药物不良反应发生率。可通过检测T淋巴细胞亚群和CD4细胞ATP值，很好地帮助医生掌握有效的血药浓度范围，调整好免疫抑制剂剂量。

2008年成剑文对监测到的74例患者309个CD4+细胞的ATP 数据，挑选小于100ng/ml段、100- 300ng/ml段和大于500ng/ml段，再结合ATP值对应的稳定、排异和感染状态，进行Logistic回归分析结果显示:  ATP值小于100ng/ml的患者，其发生感染的风险是ATP值在100- 300ng/ml的患者的8.7倍;  ATP值大于500ng/ml的患者，其发生排异的风险是ATP值在100- 300ng/ml 的患者的19 倍。

    上海华山医院王正昕主任医师研究结果发现:  健康志愿者的ATP值为462±145.55μg/ml，当ATP值高于415μg/ml时，患者发生排异的风险显著增加;  当ATP值低于200ug/ ml，发生感染的机率增加，需要降低免疫抑制剂的用量；低于100ug/ml，提示免疫力可能严重低下，可以结合CD4＋T细胞绝对计数等检查结果，考虑暂停免疫抑制剂。

小结:  最合适的CD4细胞ATP 值范围应在200~ 300 ug/ ml 之间。

T淋巴细胞亚群指标中，CD4+/ CD8+ 比值最能反映免疫抑制状况，一般情况下，CD4+/ CD8+ >2.5，表明细胞免疫功能处于“过度活跃“，容易出现排斥反应。CD4+/CD8+<1.4，称为免疫抑制状态。CD4+/ CD8+<1.0，称为“免疫倒置”，属免疫过度抑制，易发感染风险。若移植后CD4+/ CD8+较移植前明显增加，则可能发生排斥反应。最适合的范围应该在1.2~ 2.0 之间。

结论:  将调整CD4细胞ATP值在200 ~ 300ug/ ml和 CD4/CD8比值在1.2 ~ 2.0 范围内为重要参考，再结合抑制剂血药浓度，共同指导个体化用药，来调整抑制剂最佳剂。

七、肿瘤复发转移评估与预防

免疫抑制剂导致患者免疫监视系统的破坏，促进肿瘤复发与转移。在保障不发生排斥反应的前提下，尽量减少免疫抑制剂的剂量，是预防和降低肿瘤复发转移的有效方法。

    2008年成剑文检测14例原发性肝癌肝移植术前术后ATP 值:

手术前  183士 58ng/ ml

手术后  217土 66ng/ ml。

12例复发组和22例无复发组检测 ATP 值:

复发组  154土88ng/ml

无复发组  209士59ng/ml

存在显著差异。

    2010年董家勇等检测64例肝癌肝移植患者术后CD4+细胞ATP值:

健康组       459土121ng/ml

非复发组   308土101ng/ml

复发组       138土97ng/ml

    结论:  复发组ATP值明显低于非复发组，当ATP值降低到<147ng/ml)时，肝癌复发风险明显增加。

    2012年上海中山医院樊嘉课题组获一项国家科技二等奖，其主要成果之一是: 利用检测CD4+细胞中ATP 的浓度来监视免疫功能，当ATP 值大于300ng/ ml则表示机制处于容易发生排异的状态，若ATP小于175ng/ml则提示免疫功能过于低下。同时结合免疫抑制剂血药浓度，调整用药将ATP值控制在合适范围内，达到使免疫抑制剂用量最少，肿瘤复发风险最低的目的。

总结

    1、当肝癌肝移植患者CD4细胞ATP值偏低(<147ng/ml) 时，考虑肿瘤复发转移可能。

    2、控制ATP值在178 ~ 300ng /ml合适范围之内，结合血药浓度，调整抑制剂剂量，以降低肿瘤复发转移风险。

(源自北京吉祥的微信）

2016-8-8

杭州多多

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小白鼠

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福州老李

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