移植肾结石临床处理经验总结

大光

移植肾结石临床处理经验总结
作者：李建中1，毕建斌1，刘龙2，李昕2，孟凡震2
作者单位：1.中国医科大学附属第一医院泌尿外科；2.沈阳军区总医院泌尿外科
来源：《临床军医杂志》 2015年3月 第43卷第3期



    随着肾移植技术的发展，肾移植术后存活率不断提升，肾移植术后患者基数逐年增加，进而肾移植术后相关并发症病例逐渐增多，从2008～2013年我院共收治肾移植术后合并移植肾结石患者7例，因肾移植患者的特殊性，合并移植肾结石时在临床处理上较为棘手，该7例患者经微创碎石技术，术后取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料  本组7例。男3例，女4例，年龄28～45岁，平均34岁，肾移植术后1.5～6年，平均4.5年。7例患者中，1例患者因突发无尿伴移植肾不适急诊行超声检查后发现移植肾输尿管结石，2例患者因反复尿液浑浊、尿路感染行移植肾超声、尿常规检查后确诊移植肾盂内结石，4例患者于常规肾移植术后随访复查中移植肾超声发现移植肾结石及移植肾输尿管内结石。7例患者均有不同程度的移植肾肾盂积水，结石直径为1.10～1.80cm，5例患者伴不同程度的肾功能不全。该组病例患者既往均于我院行同种肾移植术，移植肾均位于右侧髂窝，输尿管再植于膀胱顶壁偏右侧，既往无明显排斥病史，术后均采用环孢素(或FK506)+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制方案。7例患者于发现结石后均随即住院治疗，入院进一步行相关术前检查，其中Ｘ线提示阳性结石3例，阴性结石4例中有3例伴高尿酸血症及肾功能异常，血肌酐水平在143-430μmoL/L之间。

1.2 治疗方法  因7例患者结石直径为1.10～1.80cm，故不建议药物治疗，均行手术治疗，其中急性发作者入院急诊逆行插管顺利，同时行术前准备，不适症状即刻缓解，次日复查血肌酐就有所下降。所有患者在完善术前准备同时，术前均行输尿管支架管置人，引流、缓解症状及改善肾功能同时，评估经尿道输尿管镜逆行入移植肾输尿管治疗输尿管结石的可能性(笔者认为因移植肾输尿管位于偏膀胱右侧顶壁，我院使用WOLF输尿管硬镜操作过程中有一定困难，建议由有经验、操作熟练的医生操作，同时存在移植肾输尿管结石位置上移改行经皮肾穿刺碎石可能，故建议无明显尿量减少的移植肾输尿管结石患者可在支架管插入遇到明显阻力，无法通过的情况下，将支架管随即留置于梗阻处，以达到扩张输尿管的作用，以方便术中输尿管镜插入)，本组2例术前诊断移植肾输尿管中下段结石患者，均术前插管(5F树脂导管)成功，术中顺利置入输尿管镜后在移植肾输尿管内发现结石，无结石上移，直视下以钬激光纤维将结石碎成小块或粉末样，术后留置双J管。另5例患者均经超声引导，行移植肾肾盂经皮穿刺，扩张至18F或24F后，置入输尿管镜或肾镜，顺利寻到肾盂内及输尿管上段结石，以钬激光或超声弹道将结石碎成小块或粉末，粉碎后结石经扩张鞘冲出体外或吸出，确认无残留结石后，置入双J管，结束手术。7例患者手术过程顺利，术中均采用连续硬膜外麻醉。

2 结果

    所有患者均取得一次性手术成功，术中无中转开放手术。2例经皮移植肾穿刺碎石患者，术后2d内出现体温升高，最高体温达38.6℃，经抗感染、解热对症治疗后3d体温降至正常。短暂出现肉眼血尿者3例，5例经皮移植肾穿刺碎石患者，术后4d拔出肾造瘘管，所有患者平均术后3d拔出留置导尿，4例阴性结石患者术后至拔管前同时配合口服友莱特，3例阳性结石患者术后至拔管前同时配合口服哈乐，7例留置双J管患者，术后4～5周拔管，术后复查移植肾超声及泌尿系统平片(KUB)未见明显结石残留，术后随访半年，肾功能均恢复至正常，结石无复发，移植肾未见异常。

3 讨论

    泌尿系统结石是临床常见疾病，结合典型的病史、体征和辅助检查，诊断多不困难，但肾移植术后患者处于一种特殊的生理状态，移植肾感觉障碍，且移植肾特殊解剖位置和结构的改变，均会使肾移植患者的移植肾及输尿管在出现结石时，临床症状和体征特异性不够典型。本组7例患者中，4例于常规随访体检过程中发现结石。

    移植肾尿路结石可来自供肾原有结石，而多数为肾移植后形成的结石，其发生机制与尿路梗阻、代谢异常及感染有关，移植肾尿路结石发生率为0.23%和0.97%。移植肾尿路形成结石的危险因素包括环孢素A和糖皮质激素的应用，及由此引起的免疫抑制增加了尿路感染概率。同时，移植肾的位置位于髂窝，肾脏易受压，输尿管扭曲及膀胱吻合口发生狭窄使尿液排泄不畅皆可引起结石形成。此外，肾移植患者因术后长期服用糖皮质激素，较易产生高尿酸血症而导致肾结石形成。本组中7例患者，有4例阴性结石患者，其中3例合并高尿酸血症，故在移植肾结石的诊断中临床多依靠超声检查，泌尿系平片一般漏诊率较高，有条件的医院可以进一步完善移植肾尿路平扫三维重建，这对移植肾结石的手术处理有重要帮助.

    肾移植术后移植肾并发结石患者，处理上应保证移植肾安全，目前而言，国内外治疗尿路结石的主要方法包括：药物排石、体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜取石术(URL)以及经皮肾取石术(PCNL)。由于移植肾及输尿管位于盆腔髂窝处，体外冲击波碎石定位较困难，临床实际操作病例少，经验少，而且冲击波碎石对移植肾的创伤是不可避免的，为避免肾功能损害及移植肾结石ESWL相关并发症，故不建议使用ESWL。输尿管镜及经皮肾镜技术目前已经成为结石常规治疗的主要方法，并具有安全、可靠、高效、微创等优点。尤其本组移植肾结石患者，处理上应尽量保证手术成功率，且因移植肾部位表浅，PCNL术对于有经验的手术医生并不困难，因此，在国外经皮肾穿刺取石和顺行介入治疗已是处理移植肾患者肾及输尿管并发症的金标准。同时参考国内文献认为，经皮肾穿刺顺行输尿管镜取石术治疗移植肾结石，成功率虽然高，但技术相对要求较高且创伤大，先行逆行输尿管镜治疗有可能避免顺行治疗，从而尽可能减少术后并发症。结合临床的实际经验，因移植肾输尿管开口的特殊位置，顺利寻找开口及输尿管镜置入困难巨大，因此，术前膀胱镜下逆行插管是输尿管镜逆行手术成功的关键步骤，同时也是PCNL人造积水的关键，结合病例经验，在逆行插管可行的移植肾输尿管结石患者，笔者建议留置超过3d 5F树脂导管，扩张移植肾输尿管，碎石术中拔出树脂导管，在有丰富输尿管镜经验的手术医生顺行扩张的输尿管开口置人输尿管镜，术中如无结石明显上移，可顺利完成手术。2005年李逊等报道8例移植肾输尿管结石，均先实施逆行输尿管镜治疗，成功4例；4例失败者中，2例合并输尿管口狭窄。其中3例改行经皮顺行输尿管镜治疗成功，1例同时行移植输尿管口狭窄内切开。另1例输尿管口狭窄合并结石者行开放切开取结石后，重新行输尿管膀胱吻合术。笔者认为本组病例中2例移植肾输尿管结石患者，虽均成功完成输尿管镜下碎石，因病例少，不除外偶然性。

    总之，虽然移植肾尿路结石临床病例并不多见，但一旦发生足以威胁到移植肾的存活。因肾移植患者的孤立肾脏极易受到损害，治疗应选择损害性最小，效果最好的方法，如非巨大移植肾结石建议行经微通道经皮肾穿刺碎石取石术、顺行输尿管镜取石术，尽可能减少移植肾损伤。移植肾输尿管中下段结石，情况允许建议主要以逆行输尿管镜碎石取石术为主，有条件医院可配合输尿管软镜提高治疗效果，而鉴于移植肾的特殊性，造成了ESWL使用的局限性和药物排石的不可靠性，因此并不作为首选治疗方法。

参考文献：略