肾移植后血栓性微血管病引起血清肌酐升高1例

大光

肾移植后血栓性微血管病引起血清肌酐升高1例
原题：肾移植后引起血清肌酐升高(附病理图)
来源：医脉通 2011-08-09


病历概要：

    患者女，44岁，患不明病因的终末期肾病（假定为“慢性肾小球肾炎”），血液透析4个月后行移植术（供体来自颅脑外伤脑死亡供者）。

    最初3周移植物功能良好。移植后23天，血清肌酐为1.5 mg/dL，移植后30天增高至3.0 mg/dL。无蛋白尿与血尿。尿量：1500 cc/d。多普勒超声未发现血管阻力增高。对激素推注无应答。

    行肾活检。见图像。









    C4d免疫组化染色为阴性。

    问：应作何诊断？

    诊断：血栓性微血管病

    当前病例无排斥反应的组织学特征。间质、肾小管与血管未见改变。然而，肾小球内有毛细血管血栓，某些伴细胞碎片(图4)。该病例切片HE染色显微镜下观特征明显，得以获得诊断。三色染色与纤维蛋白染色有助于疑难病例的诊断。

    患者肾功能继续恶化，活检后3天发生血小板减少。无其他器官累及证据。停用环孢素，予以西罗莫司。15天后，肾功能开始改善，血小板开始增高。1年后，肾功能正常：血清肌酐1.2 mg/dL。

    血栓性微血管病(TMA)的症状包括：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、肾功能不全、发热及相关器官损害。器官移植受者中亦有TMA的记录， 推测最可能与神经钙蛋白抑制剂(CNI)相关。TMA发病机制中，血管内皮损伤与血小板聚集似乎起关键作用。此外，亦与数种病毒（包括CMV、HIV与细小病毒B19）相关。急性体液排斥反应(抗体介导) 虽然在肾同种异体移植中不常见，但可成为TMA的另一病因。

    TMA可累及小血管，特征为微循环中的红细胞碎片引起的血管内聚集血小板性血栓，导致血小板减少及程度不等的器官缺血与贫血。近期发现的von Willebrand因子裂解酶(ADAMTS 13) 为TMA的发病机制提供了新的视角。在肾同种异体移植TMA中，并不总能见到血管内溶血的临床特征。可以初发或复发的形成存在，多数初发病例与环孢素治疗相关。病毒感染、严重肾缺血、急性血管排斥反应是较少见的病因。腹泻相关性HUS患儿中可忽略复发，但非腹泻性HUS在多数成人患者行肾移植后复发。

    多数移植后TMA诱导中，推断与环孢素或他克莫司相关，因这两种药物对内皮细胞有直接毒性并可诱导微脉管系统收缩及血小板聚集。许多移植后TMA病例对CNI减少有应答。

    移植后TMA的治疗依赖于去除所有必要因素、缓解症状、血浆去除术或血浆输注。TMA可威胁心/肺移植受者的生命。肾移植后TMA具有较好的进展，据报告如限制于同种异体移植，消退率约为80%左右。

    系统性TMA患者更易于接受血浆置换疗法、需行透析疗法的频率亦较高，移植物失功率较高。局部TMA患者常对常规/暂时停用基于CNI的免疫抑制治疗有应答，无需常规行血浆置换以拯救移植物。将肾移植后TMA患者分为伴局部与系统性疾病对临床很有用，因为各组具有独特的特征与临床转归。