器官移植后受者心理反应的研究现状

大光

器官移植后受者心理反应的研究现状
作者：吴希林1 刘晟君1 明英姿2 叶啟发2 邓云龙1
作者单位：1 中南大学湘雅三医院心身健康研究所；2 中南大学湘雅三医院移植中心
来源：《中华器官移植杂志》 2015年6月 第36卷第6期


    器官移植后大部分受者的生活质量较移植前有显著的改善。然而，与正常人群比较，受者在生活质量的某些方面还有一定差距，尤其是心理健康方面。研究者发现，受者术后抑郁和焦虑的发生率比正常人群高，患有抑郁或焦虑的受者术后死亡风险会明显升高。但研究者对受者抑郁、焦虑的发生机制却知之甚少，已有研究涉及的危险因素主要是普遍人口学资料和大众化的心理学变量。抑郁和焦虑是个体心理失调后所出现症状的概括，或是某些心理反应的病理性表现。同样表现出抑郁或焦虑情绪的个体却可以由完全不同的应激事件引起。素质应激模型强调个体先天素质与应激事件之间的相互作用对心理健康的影响。因此，在对患者的抑郁和焦虑发生机制的探究过程中，有必要了解患者所经历的应激事件及其对这些事件的心理反应。从而能更有针对性地探究在特殊人群中抑郁、焦虑的发生机制。

    移植器官会引起机体的排斥反应，免疫抑制剂也只能预防排斥反应的发生。因此，受者容易处于一种担心、紧张的情绪状态。除了生理上会发生排斥反应，受者在心理上也会排斥新移植的器官，同时免疫抑制剂的使用会引起受者外貌等方面的变化，这些可能导致受者对自我身体形象持消极态度。部分受者接受了供者提供的器官后，认为自己获得了重生，却对供者或者捐献器官的家属有一种内疚感。这些心理反应可能与某些心理障碍的临床症状不谋而合。近20年来器官移植有了长足进步，器官移植手术、预防排斥反应的药物以及器官捐献政策都有了变化和改善；受者的心理反应可能也随之发生了相应的变化。本文就近几十年来受者器官移植后心理反应的现状进行综述。

一、受者对移植器官的心理反应

    器官移植延长了受者的生命，同时也带来了困惑，引起了受者相应的心理反应。

    1.对移植器官功能的担心：

    器官移植术后排斥反应是临床医生首先要控制的问题，它不仅给受者带来痛苦，甚至会导致移植器官的功能衰竭。随着更先进的预防排斥反应药物的研发，排斥反应得到了有效控制，但有一定数量的受者术后仍然会经历至少一次排斥反应。这对受者心理产生了什么样的影响，一些研究者对此进行了研究。一开始，研究者通过访谈的方法了解受者术后压力事件的排序，结果发现大部分受者把排斥反应放在第一位。1997年的一项研究发现，84%的受者把“可能发生排斥反应”排在压力事件的第1位，移植后半年内的受者中担心发生排斥反应的人数比例较高，而超过5年的受者中，这一比例低于半年内和1年到5年内的受者。另一项研究发现，经历过排斥反应的受者更容易担心排斥反应的发生。

    随后，Ziegelmann等建立了“器官移植受者术后心理反应量表”，该量表包括五个方面，其中之一就是受者对移植器官功能的担心。Nilsson等在2011年编制了“评估受者如何看待移植器官排斥反应这一威胁的量表”。该量表包括三个因素，分别是侵入性焦虑、器官相关的威胁以及缺乏控制。量表对受者施测后发现被试者在器官相关的威胁和缺乏控制这两个因素上得分更高，这也说明，受者害怕发生排斥反应，其实是害怕发生排斥反应会影响器官的功能，本质上是对器官功能的担心。

    之后研究者使用新建立的量表对受者进行了相应的调查。一项研究使用“器官移植受者术后心理反应量表”对不同种类器官移植受者群体施测。结果发现，11.6%的受者过分担心自己的移植器官，肺移植和心脏移植受者更少担心自己的移植器官。其原因可能是心、肺移植受者知道自己比其他器官移植受者更容易出现术后并发症。因此，受者会无意识地使用“否定”、“情感隔离”等心理防御机制，所以在意识层面上较少有报告受者对自己器官的担心。另一项研究发现，慢性应激水平与肺移植受者对移植器官的担心呈正相关，并且是否发生排斥反应不影响受者的担心水平，这一担心水平独立于受者的生理指标。

    从已有研究中可以看出，过分担心移植器官功能的受者并不多。这可能与移植技术的成熟以及预防排斥反应药物的发展有关，也可能由于现有研究都是横向研究，被试者来自不同移植时间的群体，并且分配比例不均衡，导致调查结果存在偏差。其次存在过分担心移植器官功能的受者并不会根据自身的生理状况进行相应的调节。那么这种担心可能与受者的人格特征和应对方式的有关，而过度的担心与受者心身健康又是什么关系，需要更多的前瞻性研究去探究。

    2.对移植器官的心理排斥：

    个体对自身形象有一种心理表征，这种表征在个体的一生中会随着躯体的改变而发生变化。希尔德理论指出，器质性的疾病对个体身体形象的变化和形成有重要的影响。

    在器官移植领域，受者一方面关注移植器官是否恢复了其生理功能，另一方面需要在心理上接纳移植器官，这一过程即是器官的心理整合。在20世纪70年代，研究者从精神分析的角度对受者器官整合过程进行了研究，认为肾移植受者达到移植肾脏的整合状态需要经历三个循序渐进的阶段：(1)异己阶段，移植器官被看做是一种全新而陌生的异物；(2)部分整合阶段，受者已经开始整合新器官；(3)完全整合阶段，受者把移植器官当做自己的一部分，不会有意识地去注意。然而也有一些研究者强调个体的差异，并认为心理整合状态可能随时发生变化。

    一项研究发现，器官移植后不同时间点的受者器官整合状态并不存在差异，62%的受者认为移植器官是自己体内的一部分，37%的受者认为移植器官是异物，但还是属于自我的一部分，只有1%的受者认为器官完全是异物不属于自己。研究者认为，Muslin等提出的三个阶段是存在的，但不是每个受者都会经历这三种阶段，受者术后可能在短时间内就达到某一阶段，并一直保持稳定。Goetzmann等在针对肺移植受者的研究时也发现类似的结果。

    另外，还有研究者使用投射测验研究受者的体像与心理病理学的关系。研究者利用绘人测验评估器官整合的情况，该测验要求受者画出自身形象以及移植肾脏，并定义肾脏的大小和所画的位置可以体现出受者器官整合的水平。结果发现，存在情绪问题的受者以及生理状况较差的受者器官整合水平也低。研究者根据这一结果假设器官心理整合水平与情绪以及器官功能三者之间是一种循环因果的关系。

    器官的心理整合对受者来说是一个很重要的过程，其结果的好坏关系到受者心身健康状况。对器官整合的评估方法主要是以心理动力学为取向的访谈，以及在访谈基础上建立的量表。两种方法都各有其优缺点，近来两项研究使用的投射测验为解决评估心理整合过程这一问题带来了希望。投射测验既可以弥补访谈法不能团体施测的劣势，同时又能改善量表不能准确评估受者心理反应的缺点。因此，后续研究可以更多地使用投射测验评估受者心理整合过程，并建立更系统的编码方法尽可能地提高投射测验的信效度水平。在此基础上才能更准确地探讨心理整合与受者心身健康之间的关系。

二、受者对供者的心理反应

    Niederland曾在1964年提出过“幸存者内疚”，用“幸存者内疚”来形容集中营中幸存者体验到的一种压抑情绪。受者术后是否会出现所谓的“幸存者内疚”，研究者使用不同的方法对这一现象进行了研究。

    有研究者使用质性研究的方法，分析与受者的谈话内容，发现部分受者对供者的死亡存在一种潜在的内疚感。也有研究者在质性研究的基础上建立心理评估工具对受者的内疚感进行测量，了解在受者中内疚感的发生率。一项研究使用“移植受者术后心理反应量表”对不种类器官移植受者群体进行评估后发现，只有2.7%的受者术后存在对供者的内疚感，不同器官移植受者之间不存在差异。另一项研究发现，亲属移植的受者比非亲属移植的受者更容易出现对供者的内疚感，国内的研究也得出了相同的结果。

    针对亲属移植更易出现内疚感这一现象，Fukunishi等报告，1例女性患者接受了她儿子捐赠的部分肝脏后，第三周表现出一种强烈的内疚感，并出现一些精神症状，然而该受者术后一切生理指标都正常，他们称这种现象为“矛盾性精神病综合征”。之后的研究发现，这一综合征在接受子女捐赠器官的受者中出现率较高，研究者认为，这是一种内疚感驱动的精神障碍，受者感受到的强烈内疚感无法用言语表达，最终以精神病性症状的形式表现出来。不过研究的样本来自日本，在其他文化背景下没有发现这一类情感会影响受者的心理适应水平。

    “对供者的内疚感”在非亲属器官移植受者中并不常见，然而在亲属器官移植受者中矛盾性精神病性综合征却值得注意。中国文化与日本文化有许多相似之处，在中国接受亲属供者的受者中是否也会出现相似的现象，还有待进一步的验证。

三、总结

    在研究中应该注意提高评估工具的信效度、改善研究方法。研究者应修订现有测量工具，对不同文化背景下的受者进行施测，考察工具的信效度，建立适合不同群体的版本。投射测验能够弥补访谈法和问卷调查法的不足，使其有可能成为探究受者心理反应的良好工具。但现有针对该领域的投射测验编码方法还不完善，需要建立更系统的编码方法。对于研究方法的选择，应该以前瞻性研究为主，帮助我们了解受者心理反应在不同时间点的变化轨迹，以及其与心身健康变化相互作用的机制，为建立针对受者的心理治疗方法提供实证基础。

参考文献 略