肝移植受者的肾损伤

大光

肝移植受者的肾损伤
作者：王颖珊1 苗芸2
作者单位：1.南方医科大学中医药学院；2.南方医科大学南方医院器官移植科
来源：《中华器官移植杂志》2015年 第36卷第9期


    急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常；超过3个月者为慢性肾损伤。肝移植受者术后肾损伤常见且严重，需引起重视。

    一、肝移植术后肾损伤的发病率

    肝移植受者术后急性肾损伤的发生率5%～50%不等，其中2%～10%的患者发展至终末期肾病。Kirnap等对肝移植术后1周和3个月的受者进行回顾性研究，对其肾功能进行评价，急性肾损伤的发病率分别为5%和8%。另一研究报告肝移植后急性肾损伤发病率为12%～95%不等；肝移植受者术后死亡原因中63.3%为非**性，其中6.8%直接归因于肾功能衰竭。可见，肝移植术后急性肾损伤是常见的并发症，并对移植受者预后存在一定的影响。

    Sharma等报告，肝移植后5年内慢性肾损伤的发病率为22%；但Gonwa等通过队列研究发现，肝移植后5年慢性肾损伤发病率为4.3%，移植后13年慢性肾损伤发病率则为18%。

    造成急性肾损伤与慢性肾损伤发病率各研究差异较大的原因可能是诊断缺乏标准化。

    二、肝移植受者肾损伤的致病因素

    1．肝移植受者急性肾损伤的致病因素：

    肝移植术后急性肾损伤的致病因素，包括肾性因素和非肾性因素，其中肾性因素又可分术前、术中、术后的肾脏损伤。

    肝移植受者急性肾损伤的术前致病因素：(1)临床肝移植技术的提高使患有终末期肝病患者获得生存机会(有些患者本身在接受移植前就存在肾脏病变)；(2)等待肝移植时间延长会加重肝脏衰竭而诱导肾缺血；(3)肝移植术前MELD评分显示19分以上者发生急性肾损伤的机率明显升高。

    肝移植受者急性肾损伤的术中致病因素：(1)肝移植术中血流动力学改变以及缺血再灌注对肾小管上皮细胞产生损伤；(2)手术期间发生急性肾损伤。其中缺血再灌注对肾脏的损伤可能是因为缺血再灌注后导致门静脉高压、全身炎症反应、内皮屏障的完整性被破坏、氧化应激、肌动蛋白细胞骨架的损伤、腺苷的释放、蛋白酶激活受体-1的活化和内源性硫化氢的产生。术中血肌酐水平＞79.5μmol/L提示肾功能已有损伤。

    肝移植受者急性肾损伤的术后致病因素：(1)免疫抑制剂导致的肾毒性；(2)血管活性药物的使用，如多巴胺；(3)血流动力学改变；(4)感染。Cabezuelo等对184例肝移植术后发生急性肾损伤的患者进行回顾性分析，把主要危险因素归纳为两个阶段：(1)肝移植后第一周：多巴胺的治疗时间(OR＝1.6，P＝0.001)、Ⅱ～Ⅳ级移植肝功能不全(OR＝5.6，P＝0.002)；(2)移植后第二至第四周：再次手术(OR＝3.1，P＝0.01)、细菌感染(OR＝2.9，P＝0.017)。

    此外，国内研究提示，术中低血压，即平均动脉压(MAP)＜60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)持续15min；以及术中尿量较少[急性肾损伤组为(1.158±0.761)L，非急性肾损伤组为(1.720±0.929)L，P＜0.001]是肝移植术后早期急性肾损伤的危险因素。

    肝移植前多种非肾性因素也可促使移植后急性肾损伤的发生，包括体质量指数上升，血钠下降，血浆白蛋白水平下降，血小板计数下降，部分凝血活酶时间延长，凝血时间延长等。

    2．肝移植受者慢性肾损伤的致病因素：

    慢性肾损伤的致病因素：移植后发生急性肾损伤，钙调磷酸酶抑制剂的应用，高血压，糖尿病，丙型肝炎病毒(HCV)感染等。

    三、肝移植术后肾损伤组织学表现

    肝移植术后急性肾损伤的发病机理仍然处于认知阶段。急性肾损伤肾脏组织学可以是无形态改变，也可以是急性肾小管坏死或肾乳头坏死，其与缺血引起的组织学改变一致。

    Kamar等报告99例肝移植受者在术后5年的随访时肾脏病理学改变，所有受者均无严重慢性肾损伤的组织学表现，94例患者主要病理变化为肾小球硬化和间质纤维化；其余5例患者(5%)分别为IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、肾血管硬化、肾血栓性微血管病以及肾小管间质性肾炎。此研究还发现，即使在肾小球滤过率＞60ml/min/1.73m^2的患者，已经有严重组织学改变，表明肾功能损害比组织学改变延迟。

    四、肝移植术后肾损伤的诊断

    肝移植术后肾损伤是一个严重的并发症，其诊断标准尚未统一。Weber等认为，肝移植术后血肌酐比基线水平快速增加≥50%或者在48小时内血肌酐上升＞26.5μmol/L为急性肾损伤；而估算肾小球滤过率≤60ml/min/1.73m^2，超过3个月者为慢性肾损伤。

    Agarwal等总结了3个指南/组织，以血肌酐改变作为急性肾损伤的定义和分期标准，见表1。
       


    五、肝移植术后肾损伤的预后

    肝移植术后72h内急性肾损伤的发生会降低移植物的存活率，移植术后最初几个月内急性肾损伤对移植受者的预后影响显著。Kirnap等分析指出，急性肾损伤受者与无急性肾损伤受者的比较，前者病死率较高(18%)，而后者病死率为11%。术前MELD评分是较为敏感的预测指标，也是术后早期对受者生存非常敏感的指标。虽然国内有研究提示高MELD评分的终末期肝病患者行肝移植术能取得较好的近期效果，但其对肝移植术后1年病死率的预测准确性仍需进一步研究。

    有研究者认为，据AKIN分级，肝移植受者移植后发生二期和三期急性肾损伤在28d内存活率分别为92.0%和54.6%，1年存活率分别为84.0%和42.4%，提示急性肾损伤的分期与患者的预后有关。

    六、肝移植术后肾损伤的预防措施

    有研究者建议保持腔静脉血流量(即静脉转流和/或背驮式)可以降低术后急性肾损伤的发病率，然而，在Hilmi等的研究中，92%的患者术中有静脉转流，但其急性肾损伤的发病率与无静脉转流者维持相同水平。此外，避免不必要的肾毒性药物、减少造影剂的使用、维持血流动力学稳定以及避免高血糖亦可降低肾损伤的发病率或肾损伤的严重程度。

    药物对肾脏的保护作用研究最早、最多的是多巴胺和非诺多泮，但已证明二者均无明显效果。抗利尿激素类似物特利加压素虽不能降低肝移植受者术后住院期间死亡率和对透析的需要，但已证明该药物可显著改善肾功能以及在降低门静脉压力同时维持血流动力学稳定。

    最近，Hilmi等建议，移植后早期使用新型标志物监测肾功能的改变，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、血清胱抑素C(CyC)以及肾损伤分子-1(KIM-1)等，可能有助于预防严重的不可逆性肾功能损害。

    肝移植术后急性肾损伤的发生比较频繁，并且是慢性肾损伤的重要影响因素之一，在一定程度上可导致术后死亡率的上升。控制移植术后急性肾损伤的影响因素以及预防慢性肾损伤是肝移植受者长期生存的重要策略。

参考文献 略