微小病毒B19感染致肾移植后纯红细胞再生障碍性贫血诊疗分析5例

大光

微小病毒B19感染致肾移植后纯红细胞再生障碍性贫血诊疗分析5例
作者：陈栋 魏来 蒋继贫 冯锦城 李军 卢峡 明长生 陈知水
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所
来源：《中华器官移植杂志》 2015年9月 第36期第9卷


    近年来，人微小病毒B19(HPV B19)感染与血液疾病的关系日益受到人们的重视，HPV B19是微小病毒科微小病毒属中目前已知的唯一致人类疾病的病毒，也是动物病毒中体积最小结构最简单的DNA病毒。而纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血，本质是以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组异质性临床综合征。其中肾移植受者由于术后服用免疫抑制剂，发生HPV B19感染的危险性明显增加，本研究回顾性分析了肾移植术后发生HPV B19感染所致的PRCA的病例，并对其诊断和治疗做一总结。

资料与方法

    一、一般资料

    2014年6月至2015年2月接受肾移植的5例受者，均为男性，年龄为32～55岁。供肾均来源于公民逝世后供者器官捐献。受者原发病均为慢性肾小球肾炎所致的慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

    二、免疫抑制方案

    5例肾移植受者的初始免疫抑制方案均为他克莫司＋吗替麦考酚酯＋甲泼尼龙的免疫抑制方案。

    三、临床症状和诊断

    所有5例受者移植肾功能恢复良好，术后2～6个月，出现血红蛋白进行性下降，血红蛋白最低为38g/L，出现面色苍白，困倦无力，活动后气促等贫血症状。

    所有患者予以停用吗替麦考酚酯药物，补充促红细胞生成素(EPO)、叶酸、铁剂和维生素B12后，贫血未见明显改善，并继续出现血红蛋白的下降。检查大便潜血，排除消化道出血的情况，并反复行移植物彩色超声检查，排除移植物出血的情况。实验室检查血网织红细胞、游离血红蛋白、抗人球蛋白试验(coomb试验)，血清铁、叶酸、维生素B12和血清EPO水平。排除出血性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血等。并进行骨髓穿刺涂片检查和骨髓活组织检查，病毒学检查HPV B19 IgM抗体。

    四、治疗方法

    一经确诊为HPV B19感染所致的PRCA，停用吗替麦考酚酯，继续应用他克莫司和甲泼尼龙免疫抑制治疗。应用静脉注射用人免疫球蛋白(IVIG)治疗，20g/d，每日1次，共治疗5～7d；并静脉应用蔗糖铁注射液，100mg/d，维生素B12，500μg/d，EPO，10000U/d。

结果

    一、实验室检查结果及预后

    5例患者的实验室检查提示血红蛋白水平最低为38g/L，网织红细胞计数严重偏低，检查血清铁、叶酸、维生素B12和EPO水平明显高于正常水平。5例患者经过以上综合治疗3～4周后，贫血明显改善，血红蛋白逐渐爬升至100g/L以上(表1)。

    5例患者治疗前后移植肾功能维持良好，未见明显改变。
       


    二、骨髓活组织检查和骨髓涂片细胞学检查结果

    5例患者均经骨髓活组织检查和骨髓涂片细胞学检查诊断为PRCA。骨髓活组织检查提示，骨髓增生减低，粒系红系比例增大，粒系以中幼以下阶段细胞为主，红系少见。易找到巨核细胞，形态未见明显异常。淋巴细胞散在分布，易见含铁血黄素沉积(图1A 略)。骨髓涂片细胞学检查提示，粒系比例偏高，红系比例明显降低，红系增生减低，可见出现特征性的巨大原始红细胞，原祖红细胞内可出现巨大空泡，有伪足和(或)核内嗜酸包涵体形成(图1B 略)。

    三、HPV B19病毒学检查结果

    HPV B19 IgM抗体为阳性，提示急性期感染。结合实验室检查、骨髓穿刺诊断为HPV B19感染所致的PRCA。

讨论

    PRCA是以血红蛋白下降、网织红细胞减少，骨髓中原祖红细胞减少甚至消失为临床特征的疾病。器官移植后PRCA病因以药物不良反应和HPV B19等感染为主。HPV B19是目前发现的最小的单链DNA病毒，骨髓组织有高度亲和性红细胞及巨核细胞上具有的P抗原是病毒的受体，具有细胞毒性作用，从而引起细胞凋亡。此外HPV B19感染还产生肿瘤坏死因子、γ-干扰素以及病毒直接破坏造血细胞而发生PRCA。

    在肾移植受者中，HPV B19感染最常见的临床症状是发热、严重贫血，偶发全血细胞减少。贫血常见的类型是PRCA，一般无皮疹及关节肿痛。Xiao等报道，国内肾移植受者HPV B19的感染率为18.75%，主要表现为贫血、尿液异常、血肌酐水平升高和肾小球滤过率降低。对于肾移植术后不明原因的贫血患者，排除出血、慢性失血、溶血及其他原因导致的骨髓造血障碍，特别是伴随发热，网织红细胞计数下降，C反应蛋白下降，血清铁、叶酸、维生素B12和血清EPO不低，EPO治疗反应差者，应疑诊HPV B19感染，进行HPV B19的检测。目前主要采用两种检测方法，一种为酶联免疫吸附实验(ELISA)方法检测HPV B19特异性的IgM和IgG抗体，特异性IgM阳性提示HPV B19急性感染期。另外一种主要采用聚合酶链反应(PCR)的方法，检测HPV B19的DNA，如果HPV B1 DNA阳性提示体内存在HPV B19的复制。

    HPV B19感染所导致的PRCA的骨髓细胞学表现主要是可见红系成熟障碍，如果发现原祖红细胞内可出现巨大空泡，有伪足和(或)核内嗜酸包涵体形成，诊断价值更高，对PRCA及HPV B19感染的诊断有确诊意义。因此，对怀疑HPV B19感染导致PRCA的病例，应根据实际情况进行骨髓穿刺涂片检查，结合PCR检测和(或)ELISA方法及其他实验室指标进行确诊诊断。本组5例患者，均为严重的顽固性贫血，经过常规的补充铁剂、叶酸和EPO治疗后，贫血无明显改善，骨髓穿刺提示PRCA，进一步检查发现HPV B19 IgM阳性，诊断得以明确。

    治疗上首先要停用影响骨髓造血的药物，包括吗替麦考酚酯等。IVIG是PRCA首选治疗方案，对于免疫抑制的个体，推荐剂量为400～500mg/kg/d，持续应用至少5～7d。应用IVIG治疗HPV B19相关PRCA的机制可能是：(1)提供特异性保护抗体，IVIG为多克隆制品，含有多种特异性IgG，均有一定量的HPV B19特异性抗体，用于中和体内的HPVB19病毒；(2)免疫调节作用，增加了患者对病原体的抵抗能力，使疾病治愈或者缓解。由于IVIG可以导致肾小管坏死，造成肾功能衰竭，因此IVIG治疗过程中，应注意监测肾功能。在本组病例中，我们应用IVIG，20g/d，连续应用5～7d，未见明显不良反应；同时，我们加强支持治疗，应用大剂量EPO，补充铁剂、维生素B12和叶酸，促进骨髓细胞造血。在免疫抑制治疗方面，有文献报道环孢素A可以用于治疗大部分原因导致的PRCA，也有研究认为，器官移植术后PRCA患者转换他克莫司为环孢素A有助于HPV B19的治疗和预防复发。在本组病例中，我们维持他克莫司为基础的免疫抑制方案，未转换为环孢素A治疗，停用吗替麦考酚酯除了避免骨髓抑制之外，还可以降低免疫抑制强度，有利于HPV B19感染的控制，也未见排斥反应的发生，移植肾功能良好。所有5例患者采用上述治疗方案，均得以治愈，并未见复发，取得良好的治疗效果。

参考文献 略