肾移植术后输尿管梗阻12例临床分析

大光

肾移植术后输尿管梗阻12例临床分析
作者：崔勇 王光策 陈铸 王锁刚 何伟 迟凯凯 陈辉
作者单位：河南中医学院第一附属医院泌尿外科肾移植科
来源：《中国中西医结合肾病杂志》 2016年2月 第17卷第2期


    移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的外科并发症之一，文献报道其发生率为1%～8.3%。选择本院泌尿外科2006年1月～2013年6月开展肾移植手术469例，其中12例发生移植肾输尿管梗阻，现将其诊治情况报告如下。

资料与方法

1 临床资料

    12例中，男9例，女3例，年龄25岁～62岁，平均42.8岁。患者均为首次接受移植，均签署器官移植知情同意书，并上报医院医学伦理委员会讨论通过，符合医学伦理学标准。供、受者ABO血型符合输血原则，受者群体反应性抗体(PRA)为阴性(＜10%)，淋巴细胞毒交叉配合试验均为阴性(＜5%)。术后采用他克莫司(Tac，或环孢素A)+吗替麦考酚酯(MMF)+皮质激素预防排斥反应。术中开放血流后供肾充盈良好，立即见尿，全部采用膀胱外黏膜下隧道法行移植肾输尿管膀胱吻合术，内置双J管内引流，术后2～4周予以拔出双J管，其中急性梗阻6例，临床表现为突然无尿或尿量减少50%以上，移植肾区胀痛，血肌酐迅速升高；发生在移植后第3、7天2例，移植肾区彩色超声检查提示髂窝巨大血肿；发生于移植后第5天1例，彩色超声检查提示输尿管管腔内血凝块阻塞；移植肾输尿管结石3例，分别发生于移植后8个月、20个月和45个月，受者的尿量突然减少50%以上，移植肾区肿胀，彩色超声检查提示移植肾肾盂扩张、移植肾输尿管可见强回声；慢性梗阻6例，临床表现为不同程度的血肌酐升高和尿量减少，彩色超声检查提示移植肾肾盂扩张，进一步行64排容积CT扫描并进行多平面重建、容积重建、曲面重建等处理，明确其中输尿管膀胱吻合口狭窄3例，分别发生于移植后6个月、15个月和24个月；输尿管下段狭窄1例发生于移植后36个月；输尿管下段穿孔炎症致输尿管水肿梗阻1例发生于移植后7个月；输尿管外肿物压迫1例发生于移植后48个月。

2 治疗方法

    全部受者经彩色超声和(或)64排容积CT明确诊断。6例急性梗阻受者中，2例髂窝大血肿者行急诊手术清除血肿；1例血凝块阻塞者急诊行开放手术清除管内血凝块，重置双J管；1例输尿管结石行逆行输尿管镜下气压弹道碎石术，2例输尿管结石先尝试逆行输尿管镜检，因角度问题进境困难随改为经皮移植肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石术；6例慢性梗阻的受者中，1例输尿管下段穿孔炎症致输尿管水肿梗阻，行输尿管修整后再植术，内置双J管，1个月后拔出。1例输尿管下段狭窄行经皮移植肾穿刺输尿管顺行球囊扩张+双J管植入术，3月后拔出双J管。对于输尿管膀胱吻合口狭窄的3例受者行移植肾输尿管再植术，内置双J管，1个月后拔出。输尿管外肿物压迫1例，行开放手术切除肿物，病理回示平滑肌瘤。

结果

    所有受者在尿路重建及微创手术后梗阻症状完全缓解，肾功能恢复良好，血肌酐水平逐渐降至梗阻前水平，也无相关并发症，随访1年以上未再发输尿管梗阻。

讨论

    移植肾输尿管梗阻是肾移植术后常见的外科并发症之一，文献报道其发生率为1%～8.3%。我们本中心发生率为2.6%。最常见原因为输尿管膀胱吻合口狭窄、输尿管结石、凝血块堵塞、输尿管扭曲、移植肾压迫、淋巴囊肿压迫、输尿管缺血、BK病毒感染等。约70%的输尿管梗阻发生于移植后6个月内，而输尿管膀胱吻合处狭窄是最常见的梗阻位置。

    为预防梗阻本中心体会：(1)取肾和修肾时注意对肾门脂肪组织和输尿管周围组织的保护以保证输尿管远端血供，避免发生缺血坏死；(2)保留移植肾输尿管的长度要适中，避免迂曲成角；(3)膀胱肌层包埋输尿管时缝合松紧适宜；(4)隧道的长度不宜过长，以1.0cm为宜；(5)术后常规留置内支架引流2～4周；(6)术后积极预防排斥反应。排斥反应可引起输尿管水肿、缺血、坏死以及纤维组织增生，导致输尿管狭窄，甚至闭塞。

    vanRoijen等报道，输尿管膀胱吻合口部位的梗阻和尿漏占肾移植术后外科并发症的69%。梗阻若不能及时发现并妥善处理，将严重影响移植肾功能的恢复，甚至导致移植肾功能丧失。根据临床表现不同，移植肾输尿管梗阻可分为急性和慢性。

    移植肾彩超扫描是诊断本病首选的无创检查，可确定移植肾积水的程度且能发现是否合并结石，肾周积液和血肿等。另外同位素肾图、移植肾CTU、磁共振泌尿系统水成像(MRU)检查等亦可助于诊断。随着64排容积CT及多种后处理技术如平面重建、容积重建、曲面重建的快速发展，其空间和时间分辨率明显提高，1次屏气下就能完成全尿路的扫描，避免了呼吸运动的影响，通过多种后处理技术的应用可从不同角度全方位观察输尿管情况，清晰显示病变部位、大小及与周围组织的关系，立体地显示输尿管内结石、软组织肿块、先天畸形及周围组织情况，确定梗阻部位及肾积水、输尿管扩张程度，可将弯曲的尿路重建在一个平面上，从而显示尿路全径，直观地显示梗阻的部位、形态、累及范围及上方尿路梗阻程度，提高了输尿管梗阻的诊断准确率，并为进一步手术方式的选择做好铺垫。与CTU比较，避免了大剂量造影剂应用对移植肾的损害；与MRU比较明显节省了操作时间，便于患者接受。

    输尿管梗阻一经诊断，应采取措施积极处理以解除梗阻，以利肾功能尽快恢复。目前主要治疗方法有开放性手术和微创性手术两大类。开放手术是治疗移植肾输尿管梗阻的有效方法，但是二次手术难度大，多数病人移植肾周组织黏连严重，术中易损伤移植肾和输尿管，术后并发症难以避免，故探查时应谨慎操作，防止损伤移植肾和输尿管。随着腔镜手术和介入治疗技术的进步，微创治疗成为治疗移植肾输尿管梗阻的重要手段，但对所在医院的医疗器械和医师的操作熟练程度要求较高。所以对移植肾输尿管梗阻应综合考虑谨慎选择合适的处理方式。

参考文献 略