肾移植术后并发自体泌尿系统肿瘤的治疗

大光

肾移植术后并发自体泌尿系统肿瘤的治疗
作者：杨杨 胡志林 姜涛 郭军 张建荣
作者单位：大连市友谊医院肾移植科
来源：《国际移植与备注净化杂志》 2014年11月第12卷第6期


    肾移植患者长期使用免疫抑制剂，机体免疫监视功能下降，肿瘤发病率升高。我们共收治6例肾移植术后并发自体泌尿系统肿瘤的患者，现将结果报告如下。

方法

    纳入6例患者中，其中男2例，女4例，年龄30~62岁，平均45岁。肿瘤发生时间为肾移植术后36~72个月，平均48个月。肾盂肿瘤3例( 临床分期为T2N0M0)) ，输尿管肿瘤( 临床分期为T2N0M0) 、肾肿瘤( 临床分期为T1N0M0) 、膀胱癌( 临床分期为T2N0M0)各1例。均以间歇性血尿为首发症状，其中肉眼血尿1例，镜下血尿5例。除肾肿瘤外，术前均行尿脱落细胞学检查。肾盂肿瘤和输尿管肿瘤采取肾、输尿管全程及膀胱部分切除术。1例患者肾移植术后5年并发左侧肾盂肿瘤，腹腔镜施行左侧肾、输尿管全程及膀胱部分切除术，1年后经输尿管逆行插管造影发现右侧输尿管肿瘤，再次施行腹腔镜右侧肾、输尿管全程及膀胱部分切除术，术中因右侧移植肾与右输尿管下段黏连，改为开放性右侧肾、输尿管全程及经尿道膀胱部分电切术。1例肾肿瘤行腹腔镜肾癌根治术，l例膀胱肿瘤患者行径尿道膀胱肿瘤电切术。患者术后常规膀胱灌注吡柔比星。5例患者在肿瘤切除术后未调整免疫抑制治疗方案，1例术后1个月改用雷帕霉素、霉酚酸酯及泼尼松。

结果

    6例患者手术顺利。病理检查结果示：3例为肾盂移行细胞癌2级，1例为输尿管移行细胞癌2级，1例为肾乳头状肾细胞癌3级，1例为膀胱尿路细胞癌2级。术后平均随访16个月。1例患者术后1年发生对侧肾盂肿瘤，给予相应治疗，效果满意；其余患者未发现肿瘤复发及转移。

讨论

    肾移植患者是泌尿系统移行细胞癌的高发人群，肿瘤多见于患者自体泌尿系统，而移植肾和输尿管很少发生移行细胞癌，这一现象可能与移植肾发挥功能后原肾不再分泌尿液或分泌尿液很少，对尿路的冲刷作用减弱，代谢产物存留于尿路内持续刺激上皮移行细胞有关。肾移植患者术后早期因排斥反应、尿路感染等导致的镜下血尿较多见，因肿瘤引起的少见，同时患者及临床医生有时也忽略对自体无功能肾脏的检查，因此有可能难以发现自体泌尿系统肿瘤。我们认为，对出现血尿的肾移植患者，需警惕自体泌尿系统肿瘤的发生，行B型超声波和计算机断层扫描检查，注重尿脱落细胞学检查，对不能耐受上述检查者还可选择磁共振泌尿系统水成像检查。

    肾盂癌和输尿管癌往往需行肾及输尿管全程切除，包括输尿管入口处膀胱壁部分切除。在行与移植肾同侧的肿瘤切除且需行膀胱全切除时，手术操作非常困难，而膀胱全切除后移植肾尿液引流也是一个棘手问题，处理不当容易引起移植肾尿路感染，此时可有两个选择，一是先切除移植肾，再行膀胱全切除术，术后进行血液透析，虽然这种方式治疗彻底，但易导致移植肾丧失，对患者的生活质量影响较大；二是保留移植肾，对膀胱内肿瘤行广泛的电切除治疗，术后辅以膀胱内局部化疗，这种治疗方法虽不如膀胱全切除术彻底，但是患者的生活质量有所提高。具体采用哪一种方法，需根据具体情况而定。

    由于近几年腹腔镜技术在泌尿外科领域的发展和成熟，手术根治成为早期发现的自体泌尿系统肿瘤的一种有效治疗手段，患者预后较好。关键问题在于，临床医生需有这一意识，及早发现移植患者并发的自体泌尿系统肿瘤，以免漏诊和延误治疗时机。

参考文献 略