肾移植术后输尿管支架管长期留置1例

大光

肾移植术后输尿管支架管长期留置1例
作者：董德鑫 纪志刚 刘广华 肖河 谢燚 徐维锋
作者单位：中国医学科学院，北京协和医院泌尿外科
来源：《临床泌尿外科杂志》 2016年 31卷2期


　　患者，男，39岁，2003年因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）在我院住院治疗，于2003年8月26日在全麻下行同种异体肾移植术，手术顺利，术中留置F6输尿管支架管（双J管），术后恢复可，常规使用免疫抑制剂治疗。2015年3月19日复查血肌酐99μmol/L。移植肾血管彩色多普勒超声：移植肾盂内可见导尿管、移植肾肾盂扩张。KUB检查：右侧移植肾双J管置入术后（图1A、B）。腹盆CT平扫：右侧髂窝区见移植肾影，肾实质密度均匀，移植肾、输尿管及膀胱内见引流管影，肾盂稍扩张（图1C、D）。近2年来，间断出现全程无痛性肉眼血尿，自行服用治疗前列腺药物后好转。

　　入院后完善常规检查，于2015年3月30日在静脉麻醉下行“膀胱镜检＋移植肾双J管拔除术”，膀胱镜下见输尿管支架管管壁结石粘附，拔除阻力较大，异物钳可以将输尿管支架拖出到尿道外口，但无法进一步拔除。试图改为输尿管镜钬激光碎石，但输尿管镜无法通过移植输尿管口，输尿管镜检失败。遂将输尿管双J管牵引至尿道外口，并留置尿管1根，将双J管与尿管固定以维持牵引张力（图1B）。



　　术后第1天复查肌酐209μmol/L。移植肾超声：移植肾集合系统扩张，肾盂宽2.2cm。自肾盂输尿管移行处至膀胱可见引流管回声。输尿管未见明显扩张，膀胱未充盈。行体外冲击波碎石术（ESWL），沿输尿管双J管反复碎石，在透视下膀胱镜检拔双J管失败。

　　术后第2天复查肌酐149μmol/L。术后第3天复查肌酐123μmol/L。2015年4月3日再次透视＋膀胱镜下行移植肾双J管拔除术，仍未成功，将双J管从尿道外口推回膀胱内，复查肌酐99μmol/L（图2）。



　　3个月后门诊随访，患者肌酐101μmol/L，规律服用抗排斥药物，无特殊不适主诉。

　　讨论

　　Finhey于1978年首先在临床应用硅胶输尿管双J管，解决早期支架管移位和脱落的问题，目前已经成为泌尿外科不可或缺的治疗工具。但是输尿管支架管的并发症常困扰临床医生。

　　输尿管支架管表面结石形成的原因：①输尿管支架的材料和生物相容性，与材料对机体的刺激程度有关，同时与宿主的一般状况相关。②尿路感染是输尿管支架管管周结石的主要成因，输尿管支架管表面的生物膜也是尿路感染的感染源之一。③尿液pH值过高，容易形成磷酸钙及磷酸镁氨结石。④支架管留置时间过长，增加结石形成的机会。⑤输尿管支架管位置异常，如向上移位或向下部分坠入膀胱，导致引流不畅而容易形成结石。

　　结合文献资料，推荐治疗策略：①遇有双J管打结导致拔管受阻，可试行插入导丝支撑伸直，顺时针和逆时针旋转，辅助输尿管支架尿道外口牵引，待双J管松动后再膀胱镜拔双J管。②体外冲击波碎石，待输尿管支架管松动后再膀胱镜下拔管。③输尿管硬镜或输尿管软镜行碎石后再拔管。④经皮肾镜在ESWL和输尿管镜拔管失败后考虑。⑤手术为最后选择，包括开放或腹腔镜手术取双J管和切除无功能肾。

　　本例患者在肾移植术后长期留置12年，肾移植患者的特殊性，加上留置时间之长，文献报道罕见。选择合适的支架管，适时的预防干预，密切随诊和合理诊治可以改善输尿管支架管的相关症状。

参考文献 略