肾移植术后合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的护理

大光

肾移植术后合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的护理
作者：王汇 盛赛花 程岚
作者单位：上海市第二军医大学长海医院呼吸内科
来源：《护理实践与研究》 2015年 第12卷第1期


　　卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)是由肺孢子菌引起的肺部间质性炎症，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一。近年来随着器官移植技术的不断发展及免疫抑制剂、糖皮质激素的广泛应用，越来越多的PCP发生在器官移植术后。据调查显示发生率可达2%～11%，如治疗不及时，死亡率可达49%。我科2011年6月～2013年2月共收治了12例肾移植术后合并PCP患者，经治疗后均康复出院。现将护理体会介绍如下。

1　资料与方法　

1.1　一般资料　本组患者12例，男10例，女2例。年龄36～57岁。12例患者术前均行血液透析治疗，肾移植后应用环孢素、强的松等抗排异免疫抑制治疗。发病时间多为术后3～6个月，1例于术后1年发病。临床均以发热为初发表现，随即出现咳嗽、咳痰、气急、发绀等症状，病情呈进行性加重。

1.2　治疗　经确诊后一律入住呼吸科重症病房，严密监测生命体征，给予综合治疗方案。

1.2.1　积极纠正缺氧　所有患者均用鼻导管或面罩吸氧及无创呼吸机辅助呼吸以维持氧饱和度在90%以上。12例患者中有2例患者需用高浓度面罩维持氧饱和度，2例患者需用无创呼吸机辅助呼吸，其余8例均用鼻导管维持。

1.2.2　病因治疗　本组12例患者均口服复方磺胺甲基噁唑，即磺胺甲基噁唑(SMZ)、甲氧苄氨嘧啶(TMP)，每片含SMZ 400mg及TMP 80mg，剂量为2片，每6h1次，疗程为3周。11例静脉滴注注射用醋酸卡泊芬净联合抗真菌，科赛斯首日剂量为70mg，第2天开始50mg/d。其中10例患者根据痰涂片结果选择联合运用敏感抗生素及抗病毒药物并根据病情及痰培养结果调整用药。

1.2.3　调整免疫抑制剂治疗方案　12例PCP患者均曾服用环孢素、吗替麦考酚酯胶囊抗排异治疗。遵医嘱根据药物浓度调整免疫抑制剂剂量，将吗替麦考酚酯胶囊减至1000mg/d；2例感染较重患者停用吗替麦考酚酯胶囊，改用注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注，2次/d，3d后改为40mg静脉注射，1次/d，连用3d后改为口服。12例患者均在PCP痊愈后2～3周逐渐增加免疫抑制剂的剂量。

2　结果　

　　12例患者由于早期诊断、及时治疗、精心护理，全部治愈，移植肾功能维持在正常水平。其中有1例中间经血液透析治疗，最终康复出院。1～2个月后复查CT，所有患者两肺阴影基本消失。

3　护理　

3.1　纤维支气管镜的检查及护理　PCP诊断以支气管肺泡灌洗液经吉姆萨染色看到囊壁及胞内多个滋养体为确诊。护士应及时告知患者气管镜检查前后的注意事项：禁食水4h，术前给予0.1%利多卡因雾化吸入，持续吸氧，常规检测血糖，预防低血糖的发生。操作过程中严密监测患者生命体征变化，观察有无发绀、呼吸困难、意识改变等，监测心率、血压、血氧饱和度，出现异常及时处理。术后嘱患者卧床休息，2h后无不适主诉，喝水无呛咳后可进食少量温凉软食。

3.2　及时提供呼吸支持，做好呼吸道的管理　12例患者均表现为明显的呼吸困难、发绀，及早提供呼吸支持，做好呼吸道的管理尤为重要。嘱患者卧床休息并给予半卧位，持续吸氧。正确评估患者，持续心电监护，密切观察患者生命体征，一旦出现呼吸频率和心率增快、血氧饱和度进行性下降、体温升高、意识改变等情况发生时提示病情的加重，及时汇报医师，及时给予对症处理。本组患者中，8例患者用鼻导管吸氧可维持血氧饱和度，4例伴有严重低氧血症的患者给予高浓度面罩吸氧，氧流量7～10L/min，经高浓度面罩吸氧后，2例患者血氧饱和度可维持在90%以上，另2例缺氧无明显改善，改用无创呼吸机辅助呼吸，做好无创呼吸机使用的相关护理，预防相关并发症的发生：(1)压迫性损伤。持续使用面鼻罩机械通气者，由于长期压迫极易造成鼻脊处、两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至破溃。注意及时检查皮肤受压情况，在受压明显处，如鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫，以减轻压迫并定时按摩局部受压皮肤。本组有1例皮肤轻微破损，应用金霉素眼膏或百多邦软膏贴敷，保持局部皮肤清洁，定时换药后痊愈。(2)胃肠胀气。主要由于面罩配戴不当、面罩与接口连接松脱、患者张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不同步等。因此，意识清醒的患者嘱其用鼻呼吸，减少张口呼吸，尽量少讲话，一旦发生胃肠胀气及时留置胃管行胃肠减压吸引。(3)误吸。口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床头抬高30°～40°，进餐1h内一般不予无创通气。无创通气过程中，加强巡视和观察。(4)刺激性结膜炎。多因面罩漏气刺激眼结膜引起。根据患者不同脸型选择配戴合适面罩，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，以达到密闭、舒适的目的。嘱患者多饮水以稀释痰液，指导患者正确、有效咳嗽。

3.3　严格消毒隔离，预防交叉感染　患者免疫力较差，容易感染，病房应每日用紫外线消毒2次，注意开窗通风，减少病室人员流动，限制家属探视；严格执行手卫生。

3.4　预防药物不良反应　(1)注射用醋酸卡泊芬净不可与其他药物混用，必须单独一路静脉通道，滴注时间在1h以上，用药前后注意要用生理盐水冲洗输液管道。(2)患者住院期间暂停环孢素口服，以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠代替环孢素免疫抑制，注意观察口腔内有无真菌感染及感染加重表现，同时给予保胃措施，观察有无腹痛、黑便，预防应激性溃疡发生。(3)口服SMZ，SMZ是治疗卡氏肺胞子菌感染的主要药物，此药物对于肾移植患者最主要的不良反应为肾脏损伤，用药期间应密切观察患者的尿量及肾功能，有无血尿及管型尿发生，及时监测动脉血气。同时合用碱性药物碳酸氢钠片，用以碱化尿液，增加排泄，使排出液量大于摄入液量，以减少对肾脏的损伤。

3.5　加强生活护理　多数患者活动后胸闷气急明显，生活不能完全自理，应着重加强患者的生活护理。注意保持床单位的清洁、干燥、平整。督促患者翻身，不能自行翻身者协助患者翻身，每2h1次，必要时使用气垫床预防压疮的发生。高热患者口腔护理每日2次，能经口进食患者协助进食后用漱口液漱口。出汗较多时及时予更换衣裤，同时做好皮肤的清洁及头发的护理等。

3.6　加强心理护理及营养支持　因患者有严重的基础疾病，呼吸困难、陌生的病房环境、各种仪器的噪声，以及没有亲人陪护，使患者很容易产生悲观、紧张、焦虑、恐惧感，对治疗和生存失去信心。给予患者及时有效的心理疏导和生活上的关心，加强与患者的沟通，理解患者，及时将有益的信息告诉患者，减少其焦虑情绪。肾移植患者由于病程长，且长期服用免疫抑制剂及激素，再加之高热、呼吸急促加大消耗，使机体处于高代谢状态，因此必须加大蛋白质及热量的摄入。嘱患者进食优质高蛋白质，富含维生素、纤维素饮食，如谷类、蔬菜、水果、肉类等，避免进食木耳、香菇、人参等进补食物。蛋白质以动物蛋白质为主，忌豆类及豆制品等。

3.7　出院指导　肾移植术后患者，长期服用免疫抑制剂，机体免疫力低下，本身容易感染，因此在日常的生活中应注意：(1)保持愉快的心情，一个人的心理状态可以影响一个人的精神状态，愉悦的心理可以促进健康。(2)保持室内空气流通，每天开窗通风至少2次，每次至少30min。(3)适当户外活动，如散步、打太极等，以不引起疲劳为宜。(4)避免到人多嘈杂的公共场所。(5)均衡的饮食，以清淡为主，避免高油刺激性食物。(6)定期门诊随访，切不可随意停药增药。

　　综上所述，对肾移植术后并发卡氏肺孢子菌肺炎患者做好密切的病情观察，积极改善缺氧，提供呼吸支持，预防药物不良反应的发生，严格消毒隔离，加强营养支持及心理护理是提高抢救成功率的关键。

参考文献　略