肾移植术后癫痫发作二例诊疗体会

大光

肾移植术后癫痫发作二例诊疗体会
作者：张善斌，肖劲逐，张国庆，车宪平，陈宁，古军
作者单位：海南省农垦总医院泌尿外科
来源：《海南医学》 2016年1月 第27卷第1期


　　据流行病学调查，我国癫痫的患病率为0.70%，活动性癫痫病亡率为3～7.9/10万，而在肾移植患者中，有文献报道钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)类药物可能引起40%～60%的患者发生神经副作用，6%～36%的患者发生癫痫，死亡率高达30.8%。由于肾移植术后癫痫患者诊疗存在特殊性，治疗效果欠佳，因此本文分析我院肾移植术后癫痫患者成功诊治过程，并结合国内外癫痫诊治进展，总结相应诊治方案。

1　资料与方法　

1.1　病例简介　

　　(1)病例1：女性，44岁，体重45kg，2011年10月行同种异体肾移植术后常规抗排斥治疗，使用头孢曲松钠防治感染，术后第5天出现血肌酐上升，尿量减少，考虑存在移植物功能延迟恢复(DGF)，术后第7天行血液透析治疗，术后第20天出现头晕、呛咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠伴喉头痉挛及双肺哮鸣音，予以抗癫痫治疗，术后27～29d每日癫痫大发作一次，术后30d患者尿量增多，停透析，患者未再发生抽搐及癫痫发作，术后34d逐渐减少抗癫痫药物，术后53d停用。

　　(2)病例2：女性，37岁，体重40kg，2013年6月行同种异体肾移植术后常规抗排斥治疗，并使用左氧氟沙星抗感染治疗，术后第4天血肌酐恢复正常，术后第6天患者出现神情淡漠，口吐白沫，四肢抽搐，喉头痉挛，诊断为癫痫发作，查患者血糖偏低，考虑为癫痫诱因，予以积极纠正血糖，术后7～10d每日癫痫大发作2～3次，肾功能正常，术后第17天停用抗癫痫药物。

1.2　癫痫发作临床表现　两例患者均表现为意识突然丧失，呛咳并口吐白沫，四肢抽搐，神情淡漠或紧张伴喉头痉挛及双肺哮鸣音，全身强直收缩，眼睁大，眼球上翻，脸色青紫，瞳孔散大，发作后自觉疲乏，考虑为全身强直阵挛发作(癫痫大发作)；癫痫发作前血压波动于130～150/80～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，发作后血压均较高，可达200/120mmHg甚至更高，心率明显加快，可达170次/min；癫痫发作时血氧饱和度降低，此2例患者最低为70%；两例患者发作前后均无发热表现，头颅MRI均未见异常。

1.3　辅助检查　术后常规监测血尿常规、肝肾功能及Fk506浓度(他克莫司血药浓度，谷值)，见表1和表2。





1.4　治疗方案

1.4.1　抗排斥方案

　　(1)病例1：Fk506——术后前2d 4mg/d，术后第3～4天3mg/d，术后第5天停用，术后第22～28天2mg/d，术后第29天开始3mg/d；吗替麦考酚酯胶囊(MMF)——术后第22天前1g/d，术后第22～25天1.5g/d，术后第26天开始1g/d；甲基泼尼松龙——术前0.5g，术后3d 1g，术后第22～24天共0.625g；醋酸泼尼松片——使用甲基泼尼松龙期间停用，首剂30mg/d，后逐渐递减至15mg维持；西罗莫司片(SRL)术后第5～22天1mg/d。

　　(2)病例2：Fk506——术后抗排斥方案为Fk506(3.5mg/d)+MMF(1g/d)+激素三联抗排斥治疗，其中激素包括甲基泼尼松龙(术前0.5g，术后3d 1g)及醋酸泼尼松片(使用甲基泼尼松龙期间停用，首剂30mg/d，后逐渐递减至15mg维持)。

1.4.2　抗癫痫方案　两者皆采用丙戊酸钠口服治疗，使用过程中患者症状逐渐减轻从而使用剂量逐渐减量，首剂500mg，2次/d，逐渐减少至500mg，1次/d，再至500mg，1次/2d至完全停药；其中病例1因症状严重，单纯使用丙戊酸钠无法控制，于首剂后加用苯巴比妥钠0.1g，肌注2次/d，并逐渐改为1次/d至停药。

1.4.3　抗感染、降压及利尿等治疗　病例1术后使用头孢曲松钠防治感染，病例2尿培养示左氧氟沙星敏感大肠埃希菌感染而联合使用左氧氟沙星控制感染，发生癫痫及低血糖时停用左氧氟沙星治疗；恶性高血压时使用硝普钠泵走控制，发作前后长期联用各种降压药物口服；发生DGF时，每日平均使用呋塞米100mg利尿治疗，密切监测血生化变化，防水电解质及酸碱紊乱；转氨酶高时使用护肝药物治疗。

2　结果　

　　病例1在术后第53天停用丙戊酸钠，术后第34天停用苯巴比妥钠，癫痫未再发作，肾功能恢复良好；病例2于术后第6天停用左氧氟沙星，于术后第17天停用抗癫痫药物，患者顺利恢复。

3　讨论　

　　癫痫是由大脑神经元反复过度放电引起的发作性、突然性、短暂性的大脑机能障碍，是一种临床综合征，其发生原因复杂，大致包括脑外伤、脑血管病、颅内感染、脑内软化灶、脑发育不良、围产期损伤、海马硬化、脑肿瘤、高血压脑病、肝性脑病、水电解质及酸碱紊乱及精神心理性原因等。器官移植患者因术后使用抗排斥药物，癫痫发作更具特殊性。

　　肾移植术后癫痫病因复杂，涉及各个方面。最主要的危险因素包括CNI类药物及激素神经毒性、水电解质紊乱、颅内感染、缺血缺氧性脑损害及尿毒症脑病、其他药物如左氧氟沙星等副作用。术后早期CNI类药物所致中重度神经副作用发生率高达21%～32%，如FK506致5.6%～11.6%的肝移植患者出现癫痫。为有效降低器官移植术后癫痫发生率，Chegounchi等推荐在移植术后2个月Fk506浓度维持于10ng/ml以下，同时肾移植术后大量糖皮质激素的使用，可致大脑皮质过度兴奋而发生癫痫。肾移植恢复顺利患者，因多尿期的存在，术后水电解质及酸碱紊乱为术后癫痫发作常见原因。DGF患者尿毒症毒素(如尿素氮、血肌酐及胍类、有机酸等)在体内蓄积，水、电解质代谢紊乱及严重的酸中毒等易引起中枢神经代谢紊乱，从而诱导癫痫发作。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋异构体，属第三代喹诺酮类药物，对中枢神经系统的刺激作用呈剂量依赖性，且是可逆的，即剂量越大，发生癫痫的可能性也越大，但经过治疗可以完全恢复。此外，使用左氧氟沙星易出现低血糖，尤其见于糖尿病患者、肾功能障碍的患者，亦可能为癫痫诱因之一。据以上原因，可对本文所涉及患者病因进行如下分析。

　　两例患者术后未出现明显水电解质及酸碱紊乱，无畏寒发热等感染征象，首先排除水电解质紊乱及颅内感染原因。其中病例1癫痫发作后血压高、心率快，为癫痫发作时临床表现，排除高血压脑病。患者癫痫发作时行FK506血药浓度检查，浓度偏低，排除CNI类药物毒性所致癫痫。进行大剂量甲强龙冲击治疗时未发生癫痫，术后第27～29天口服激素维持治疗时，癫痫发作，激素所致癫痫可能性小。患者曾出现转氨酶急剧升高，为FK506急性中毒所致，然其癫痫首次发作及之后发作时，转氨酶均正常，可排除肝性脑病可能。而患者出现DGF，精神心理压力大，尿毒毒素积蓄，考虑精神因素及尿毒症脑病为病例1癫痫发作的主要原因。探讨病例2发病原因，首先排除尿毒症脑病及精神心理性因素，因患者术后肾功能恢复良好，各项指标均快速恢复正常，同时排除高血压脑病、肝性脑病可能，其术后曾使用左氧氟沙星，并出现低血糖，同一时间段出现癫痫大发作，考虑左氧氟沙星所致癫痫发作可能性较大。

　　针对上述原因，对病例1予以加强透析，并采用血液透析滤过治疗尿毒症脑病，与患者积极沟通，树立其恢复信心；对病例2，停用左氧氟沙星更换为头孢类抗生素治疗。两者在治疗期间维持水电解质及酸碱平衡，均予以抗癫痫处理，抗癫痫药物应尽量采用肾毒性小者，同时注意药物相互作用，如苯巴比妥钠本品为肝药酶诱导剂，提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，同时加速其他药物如FK506代谢，故而需密切监测FK506血药浓度变化，并在允许情况下加大FK506剂量或尽早停用肝酶诱导剂。由于尿毒症患者本身基础血压偏高，在癫痫发作时容易出现血管痉挛，从而导致恶性高血压，且往往为难治性高血压，需积极防治高血压及其所致一系列并发症如急性左心衰及脑血管意外。

　　综上所述，肾移植术后癫痫原因复杂，需综合各种因素考虑，逐一排查，明确原因，积极治疗原发病，对因对症处理，用药时需注意药物之间作用，防止出现急性排斥反应、感染及心脑血管意外，平稳度过癫痫发作期后，患者可顺利恢复。

参考文献　略