移植肾失功1例

大光

　　《国际移植与血液净化杂志》2015年9月第13卷第5期报道移植肾失功1例，摘录如下：

病例资料：

　　患者女，29岁，透析后体质量55kg。5年前诊断为“慢性肾炎”，病情进行性加重，6月前开始接受规律血液透析治疗。既往曾有反复急性扁桃体炎病史。
　　计划接受亲属供肾同种异体肾移植术，供者为母亲，供受者HLA配型为半相合，无明显禁忌证。患者术前PRA阳性(27.5%)，可见供体特异性位点阳性(抗HLA-A33弱阳性，未行DSA single antigen检测)，CDC阴性。患者无法耐受透析并发症，知晓病情后，仍强烈要求手术，遂于2011年7月26日行手术治疗。
　　零点穿刺病理(光镜)，HE染色未见肾小球，小管、髓质组织形态学未见异常。
　　因患者无法耐受血浆置换、利妥昔单抗无法购得，诱导方案包括ALG(50mg/d，共4d)及巴利昔单抗(20mg/d，共2d)，维持方案包括FK506、MMF(1g/d)及Pred。
　　术后移植肾功能良好，SCr下降至100μmol/L。术后1周时出现SCr迅速升高至300μmol/L，复查PRA为48%，抗HLA-A33反应强度较术前增加，考虑急性排斥反应，给予MP冲击治疗后降至109μmol/L。
　　出院后曾因膀胱黏膜出血入院，给予清除血块，输注RBC、PLT治疗后出院。
　　患者定期门诊随访，SCr缓慢爬升，术后3个月上升至209μmol/L。
　　收住院后行移植肾超声检查，可见移植肾增大，集合系统轻度分离，深度1cm。入院予黄体酮肌注，MP冲击治疗，增加免疫抑制强度，SCr一过性下降后上升至约320μmol/L。遂于2011年10月13日行移植肾穿刺活检，HE染色见肾小球系膜增生，间质慢性炎症(中至重度)，有活动，伴肾小管上皮变性及肾小管萎缩，个别小动脉内皮增生，未见肾小球，见少数肾远曲小管组织、间质炎症反应。PAS、PASM及Masson染色中组织太少，无法辅助诊断。免疫荧光见肾小球1～2个，荧光沿肾小球毛细血管壁节段性表达，伴系膜表达，IgM和Fib+～++，C3d及C4d+，TGFβ±～+，IgA、IgG及Clq均阴性；C3小血管壁+++。复查PRA可见阳性(80%)，除抗HLA-A33阳性外，可见新发供体特异性位点阳性(抗HLA-B35、DRl5)。形态结合临床，考虑小管-间质性肾损害，疑为细胞合并体液排斥反应。因患者有出血倾向，未行血浆置换，给予CTX(0.2g/d，共5d)、ALP(O.75g/d，共2d；0.5g/d，共4d)，另加用雷帕霉素(1mg/d)。后患者SCr下降至约250μmol/L。再后肾功能进行性恶化至600μmol/L，调整免疫抑制剂剂量，加用ATG、利妥昔单抗后无明显改善。
　　再次行移植肾穿刺活检，HE染色可见4个肾小球，其中1个呈球性硬化，肾小球体积增大，伴系膜基质增多及肾小球基底膜增厚。主要病变表现为小管-间质中至重度损伤，肾小管上皮变性、坏死及再生性增生，并可见细胞管型及异型增生的肾小管上皮，间质纤维组织增生，片灶性淋巴细胞-浆细胞浸润及肾小管萎缩，间质中可见散在分叶核细胞浸润及小灶性出血，未见明显的血管病变。PAS、PASM及Masson染色显示肾小球系膜轻度增生；肾小管基底膜不规则，局部区域纤维组织增生致肾小管基底膜不明确。免疫荧光肾小球荧光八项全部阴性。免疫组化CD3及CD8散在T淋巴细胞表达，CD4少数T淋巴细胞弱表达，CD79αB淋巴细胞呈小片灶+，CK肾小管上皮+，CD31间质及肾小管周围毛细血管内皮增生+。EBV原位杂交：(-)。形态符合小管-间质性损害。需考虑：(1)移植后淋巴增生异常之早期病变；(2)移植后肾小球病，伴小管-间质型排斥反应；(3)继发病毒感染。进行相关检查后排除淋巴增生异常疾病，考虑急性细胞性排斥反应，可疑病毒感染。
　　后因患者出现白细胞减低、可疑移植肾病毒感染、肺部感染，停MMF、雷帕霉素，FK506减量。
　　现患者移植肾失功，恢复血液透析。

专家讨论：

　　(1)关于本例患者移植肾失功的原因，可以归为如下几点：受体预存的供体特异性抗体(DSA)；第一次病理提示：预存DSA导致的急性体液性（抗体介导的）排斥反应(AMR)合并急性细胞性排斥；第二次病理提示：新发DSA致急、慢性AMR合并可疑病毒感染。

　　(2)充分重视预存DSA对移植肾近期及远期存活的影响，术前充分预处理是必要的。此类患者术后出现肌酐爬行升高，应及时进行相关检查，尤其是组织学检查。在抗T淋巴细胞排斥的同时，AMR治疗显得更为重要。强力免疫抑制下，警惕病毒感染所致恶果。

　　(3)依照2011年标准，第二次活检时C4d阴性无法诊断AMR，但根据目前Banff2013的进展，提出了C4d阴性的AMR概念，因此回顾性分析病理切片，考虑急性AMR诊断成立。

　　(4)预存抗HLA-DsA较抗ABO抗体，对于移植肾的威胁更大。结合病理结果，考虑急性AMR诊断明确，合并细胞性排斥，受限于条件，治疗策略未包括抗体清除。目前来说，针对AMR，血浆置换、IVIG、硼替佐米的结合效果更好。利妥昔单抗可长时间抑制B淋巴细胞，应用于术前预处理。

　　(5)BKV感染导致移植肾失功通常病程缓慢，病理切片细胞数量较少，因此第二次病理结果仍应为细胞合并体液排斥反应。肾小管炎症、肾小管上皮细胞增大同样可见于排斥反应。BKV感染的确诊需要尿液细胞学、血清PCR及病理结果中SV40染色、是否存在包涵体等检查的结果。

　　(6)肾移植术后淋巴异常增生性疾病通常表现为淋巴细胞结节状分布，一般不会造成小管炎症，本例可除外。


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原文作者：王玮 蒋一航 张小东
作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科)
原文来源：《国际移植与血液净化杂志》 2015年9月 第13卷第5期