稳定期肾移植受者吗替麦考酚酯暴露量研究的药代学和药效学试验

大光

稳定期肾移植受者吗替麦考酚酯暴露量研究的药代学和药效学试验
作者：蒋一航 王玮 胡小鹏 王伟 尹航 刘航 任亮 杨晓勇 范博涵 张小东
作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科
来源：《中华器官移植杂志》 2015年4月 第36卷第4期


　　吗替麦考酚酯(MMF)是麦考酚酸(MPA)的前体，经口服吸收后迅速而完全地分解，产生具有活性的MPA，发挥免疫抑制作用。在肾移植受者免疫抑制治疗的初始阶段，吗替麦考酚酯作为一线抗增殖药物而被推荐使用，其适宜的0～12h血浆浓度-时间曲线下面积(MPA AUC 0-12)为30～60mg·h/L。目前，大多数试验，比如APOMYGRE、FDCC、OPTICEPT和OPERA等，均以术后1年内的受者为研究对象，缺乏稳定期数据。本文目的在于测定肾移植术后稳定期受者MMF暴露量，明确其影响因素，并探究其与药物不良反应之间的关系。

对象与方法

　　一、研究对象　

　　以北京朝阳医院泌尿外科随访的首次接受肾移植的成年受者共39例为研究对象。受者的免疫抑制方案为钙调磷酸酶抑制剂(CNI)、MMF和糖皮质激素，术中及术后第4天分别应用巴利昔单抗20mg/d诱导治疗。肾移植术后稳定期受者MMF的常规剂量为1.5g/d，根据临床需要(持续性白细胞减少症、贫血、胃肠道不适、感染和恶性肿瘤等)调整剂量。通过测定CNI浓度谷值，调整相应药物剂量以维持目标浓度。根据肾功能指标，维持血他克莫司浓度谷值为4～5μg/L，血环孢素A浓度谷值为0.100～0.124μmol/L(120～150/μg/L)。所有受者根据病情应用泼尼松5～10mg/d维持治疗。本次试验经北京朝阳医院伦理委员会审议通过。

　　入选和排除标准如下：(1)术后3～5年的成年受者，最近6个月以内未调整MMF剂量。怀孕及哺乳期女性患者不纳入此项研究。(2)群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒交叉配和试验<0.02。(3)肾功能基本正常，且较前无明显恶化。(4)最近6个月未出现排斥反应。排斥反应定义为：行穿刺活组织检查，依据Banff07分级标准证实；未行穿刺活组织检查者，需具备以下特征，如体温升高、移植肾疼痛和(或)质硬、血肌酐升高、少尿、超声检查可见的移植肾血管阻力指数升高或多克隆抗体试验性治疗有效等。(5)无药物滥用史及精神疾病史。(6)未同时参加其他药物试验。(7)自愿参与试验研究，签署知情同意书。

　　二、药代学参数的测定和计算　

　　应用有限取样法(3点法)，分别于口服吗替麦考酚酯前、服药后0.5h、服药后2h采集肾移植受者静脉血1.0～2.0ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血备检，采用色谱-质谱法来分析血浆中麦考酚酸水平。

　　仪器配备：3200型液相色谱-串联质谱仪，配有电喷雾离子化源(ESI)以及Analyst(1.5.1版)数据处理软件(美国AppliedBiosystem公司)；CBM-20A高效液相色谱系统，包括四元梯度泵、自动进样器、切换阀(日本岛津公司)；1-13型高速离心机(德国Sigma公司)。

　　色谱条件：色谱柱，Waters Symmetry C18柱(4.6mm×50mm，5μm)；流动相：A为乙腈，B为含体积分数0.1%甲酸的水溶液。梯度洗脱，流速0.90ml/min，进样量为10L。

　　根据服药前(C0)、服药后0.5h(C0.5)、服药后2h(C2)的药物浓度来计算MPA AUC 0-12，根据不同的免疫抑制方案来计算。与环孢素A联用时AUC=11.34+3.1×CO+1.102×CO.5+1.909×C2；与他克莫司联用时AUC=7.75+6.49×C0+0.76×CO.5+2.43×C2。

　　三、临床检验和不良事件统计　

　　进行药代学参数研究的同时，采集血液和尿液样本测定受者血清白蛋白、血脂、肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板以及尿液红细胞、白细胞、尿蛋白、尿比重等实验室化验指标，所有样本均由北京朝阳医院检验中心进行检测。内生肌酐清除率计算公式如下所示。对患者进行体格检查，记录受者性别、年龄、身高、体质量。询问病史并查阅既往病历，了解受者原发病、术前透析时间、供肾类型、HLA错配数量、冷缺血时间、热缺血时间、术后随访时间和现阶段合并用药。

　　男性：内生肌酐清除率=[(140-年龄)×体质量(单位为kg)]/[0.818×Scr(单位为μmol/L)]；女性：内生肌酐清除率=[(140-年龄)×体质量(单位为kg)]/[0.818×Scr(单位为μmol/L)-]×0.85。

　　男性血红蛋白含量<120g/L，女性<110g/L，或接受促红细胞生成素等治疗均可诊断为贫血；白细胞数量<4×10^9/L或接受粒细胞集落刺激因子等治疗即可诊断为白细胞减少症；血小板数量<100×10^9/L或接受重组人白细胞介素11等治疗，则诊断为血小板减少症。感染的诊断依赖于患者的临床症状，如发热、咳嗽、咳痰、膀胱刺激征等，进行抗感染治疗后症状缓解，必要时可行微生物培养、抗体检测、抗原测定、核酸聚合酶链反应及组织学活组织检查明确病原体，但非必要证据。胃肠道不良反应同样依据患者临床症状。组织病理学结果是诊断恶性肿瘤的必要条件。所有统计工作均在未知该受者MPA AUC 0-12 的情况下进行。

　　四、统计学方法　略

结果　

　　入组受者人口学及临床相关数据详见素１。本次试验共有20例女性和19例男性接受首次肾移植的受者入组，其中27例受者接受尸体供肾，其余均为亲属活体供肾。所有受者均应用CNI（环孢素A14例，他克莫司25例）、MMF和糖皮质激素方案进行免疫抑制治疗，均接受巴利昔单抗免疫诱导治疗。随访时间为（47.0±8.0）个月，血清肌酐为（89.6±24.0）μmol/L，内生肌酐清除率为（1.44±0.40）ml/s。

　　按照MPA AUC 0-12结果分组，＜30mg·h/L组4例，30～60mg·h/L组17例，＞60mg·h/L组18例。共有10例应用MMF剂量为1g/d，3组中分别为1例(25.0%)、6例(35.3%)和3例(16.7%)，余均服用1.5g/d。药代学数据个体间差别明显，服药前、服药后0.5h和2h药物浓度分别可见16.0、29.3和10.3倍波动，而MPA AUC 0-12为(57.30±22.60)mg·h/L，最大值和最小值分别为117.91mg·h/L和23.87mg·h/L，相差达4.9倍，剂量校正AUC 0-12(AUC 0-12/剂量)为(43.00±19.64)mg·h/L/g，则有7.4倍波动。总体样本及各组药代学结果详见表2，图1、2。





　　针对相关影响因素的一元线性回归分析中，具有统计学意义的变量包括年龄、体质量、体质量指数(BMI)、体表面积、血糖、内生肌酐清除率和白细胞计数。上述变量与MPA AUC 0-12均呈负相关，即数值升高将会引起MPA暴露水平降低，且决定系数(R^2)普遍较小，最大者为BMI，仅能解释29.9%的因变量变化。多元回归结分析应用逐步法筛选变量进一步确定相关影响因素，最终模型所纳入的变量包括血糖、白细胞计数、年龄、天冬氨酸转氨酶和尿蛋白，可以解释超过50%的MPA AUC 0-12变化(59.4%)。尿蛋白结果与MPA AUC 0-12正相关，其余变量则均与MPA AUC 0-12负相关。多元回归方程如下：MPA AUC 0-12=186.647-6.350×血糖-4.999×白细胞-0.672×年龄-1.295×天冬氨酸转氨酶+22.060×尿蛋白。其中方差分析P=0.000，各系数分别为P=0.002、P=0.000、P=0.013、P=0.003、P=0.030，模型R=0.771，R^2=0.594，调整R^2=0.533。

　　共有10例受者(25.6%)曾改变MMF方案，均因出现不良反应，考虑与MMF相关，减少剂量至1g/d，无增加剂量病例。所有病例均发生在术后6个月以内。其中胃肠道不良反应2例，感染4例，持续性白细胞减少4例。表3中总结了这10例受者的临床情况，其中5例受者减少剂量，并经过对症治疗后症状明显缓解，另外5例无明显改善。



　　本研究统计了最近6个月内入组受者的不良反应发生情况，共有38例次出现MMF相关的不良反应，包括胃肠道不良反应、血液系统不良反应、感染和恶性肿瘤。不同MPA AUC 0-12和剂量具体情况详见表4。



　　通过二分类logistic回归分析分别研究C0、C0.5、C2、剂量、AUC 0-12、AUC 0-12/剂量等变量对于MMF相关不良反应的影响，结果详见表5，无统计学意义(P>0.05)。



　　因AUC 0-12<30mg·h/L组人数较少，故仅比较AUC 0-12为30～60mg·h/L组和AUC 0-12>60mg·h/L组MMF相关不良反应发生率的差别。结果发现，两组胃肠道不良反应、白细胞减少症、贫血、血小板减少症、感染和恶性肿瘤发生率的差异均无统计学意义(P=0.443、P=0.486、P=1.000、P=0.486、P=1.000、P=0.229)。

讨论　

　　目前针对MMF的试验，大多侧重于术后1年之内的药动学和药效学研究。稳定期患者肾功能较围手术期明显改善，白蛋白、胆红素、血红蛋白等趋于正常，剂量及其他合用药物剂量较前减少，出现术后并发症，对于吗替麦考酚酯吸收、分布、代谢、排泄均有不同程度的影响，这一时期的药代学参数尚不明确。

　　MMF在问世之初即被认为可以按照固定剂量使用。MPA复杂的药代学，较为理想的受者、移植肾1年存活率，缺乏循证医学证据支持等原因均使得治疗药物监测的临床价值存在争议。其剂量调整很大程度上取决于移植医生的个人经验和所在中心的常规习惯。我中心MMF术后长期维持剂量为1.5g/d，临床医生依据临床需要(持续性白细胞减少症、贫血、胃肠道不适、感染和恶性肿瘤等)调整MMF剂量。


　　本次试验中MPA暴露量偏高，近一半入组受者超过30～60mg·h/L的推荐范围，这一比例明显高于国外文献中围手术期药代学数据。Gelder等在其完成的群体药代学试验中证实，应用环孢素A和他克莫司的受者MPA清除率(CL)分别由术后的35.9和25.5L/h下降至术后6个月的19.2和17.0L/h，从而引起暴露量增加。推测其原因可能包括肾功能改善、血浆蛋白浓度升高，以及合用环孢素A剂量的减少等。Kuypers等对100例肾移植受者进行长期随访，测定术后3年和5年药代学数据，3年MPA AUC 0-12为(38.7±18.5)mg·h/L，5年为(37.8±19.1)mg·h/L；3年MPA AUC 0-12/剂量为(68.3±36.0)mg·h/L/g，5年为(67.4±35.4)mg·h/L/g。在本次试验中，39例肾移植术后3～5年的稳定期受者暴露量指标，MPA AUC 0-12/剂量明显低于国外文献数据，而MPA AUC 0-12和每日剂量相对较高。在上文群体药代学研究中，作者同样发现MMF表现为非线性药物代谢特征，即生物利用率随着剂量的增加明显下降。推测其可能的原因为胃肠道吸收和肠肝循环的饱和导致暴露量不随剂量提高而线性增长。

　　MMF药代学个体差异明显。有文献报道肾移植术后第4天和1个月测定MPA AUC 0-12/剂量，分别出现8倍和13倍的差别，本研究数据显示，术后3～5年受者MPA AUC 0-12/剂量相差7.4倍，与上述数据相近。在探究稳定期肾移植受者药动学影响因素的过程中，我们发现血糖、白细胞、年龄、谷草、尿蛋白等对于MPA AUC 0-12的影响具有统计学意义，其中血糖和尿蛋白的非标准化系数分别为-6.350(P=0.000)和22.060(P=0.030)，影响最为明显。

　　MPA经尿苷二磷酸葡萄糖苷酸转移酶(UGT)代谢为无活性的麦考酚酸葡萄糖苷酸(MPAG)和少量有活性的麦考酚酸酰基葡萄糖苷酸(AcMPAG)，并主要以MPAG的形式通过肾小管分泌排泄入尿液。其中UGT 1A1、1A9主要参与合成MPAG，而2B7主要催化AcMPAG的生成。应用小鼠糖尿病模型证实，UGT 1A1、1A6和1A7等mRNA和酶活性水平均较非糖尿病模型明显升高。而另外一项动物试验结果显示，小鼠糖尿病模型中肝细胞微粒体中UGT 1A1浓度较高。以上述动物试验数据为基础，我们推断，稳定期肾移植受者群体中血糖偏高者MPA经肝脏、肾脏或消化道代谢更快，清除率更高，暴露量相应降低。

　　有关尿蛋白对于MMF代谢的研究相对较少，我们发现尿蛋白阳性与MPA AUC 0-12正相关，而Naesens等曾报道肾移植术后蛋白尿与MPA高清除率和低暴露量相关，但无其他数据支持，需要进一步试验研究。

　　由于肾移植术后糖尿病和蛋白尿发病率较高，其对于MPA暴露量的影响相对较大，在临床工作中应引起移植医生的重视。

　　Langone等报道，肾移植术后短期内MMF减量主要原因为血液系统不良反应、感染和胃肠道不良反应。分析本次结果发现，10例MMF减量的受者同样因为出现腹泻、反酸等胃肠道不适(2例)、白细胞减少症(4例)和感染(4例)等并发症所致。进一步观察，减药至1g/d后症状改善情况；5例受者无明显改善，考虑MMF剂量非术后早期不良反应发生的唯一因素。既往症状改善的原因可能还包括合用药物的减少、肾功能改善、尿管及输尿管支架管的拔除等；症状未改善的患者目前应用对因治疗(清洁间歇自家导尿)，症状缓解，同样说明术后早期不良反应病因的不唯一性，治疗时应避免一味药物减量。

　　针对MMF安全性的研究随访时间通常较短，大多集中在术后1年之内，感染、骨髓抑制和胃肠道不适等不良反应发生率较高。胃肠道不良反应总体发生率可达40%至50%，其中以腹泻最为多发。在一项纳入978例受者的研究中，术后6个月内，有22.9%的患者出现白细胞减少症。在另一项单中心研究中，对纳入的85例肾移植受者进行为期1年的随访后发现，总体感染发生率为31%。但针对稳定期患者的研究数据相对缺乏，我中心选择术后3～5年的受者进行研究，发现不良反应发生率明显降低，且大多可以耐受，这一结论与Kuypers等对于100例肾移植受者进行长期随访数据一致。探究其原因，可能与试验方案中排除转换为其他药物或因不良反应在近1年中调整MMF剂量者有关。另外，其他导致上述不良反应的合并用药，如抗人胸腺细胞免疫球蛋白、硫唑嘌呤、别嘌呤醇、更昔洛韦及某些抗生素用量的减少同样可能使得稳定期受者不良反应发生率降低。值得注意的是，由于随访时间短，关注恶性肿瘤发生率的数据较少，APOMYGRE试验、FDCC试验等涉及肾移植领域的大规模、前瞻性、多中心、随机对照研究在设立不良事件范围时均未提及恶性肿瘤。本次研究入组者平均术后时间为47.0个月，共有2例患者出现恶性肿瘤，要求临床医师的进一步关注。

　　Staatz和Tett在综述中总结了2007年以来所进行的关于MMF不良反应的研究，认为剂量或MPA AUC 0-12过高是否会引起相关不良反应尚无定论。在针对稳定期受者MMF安全性的进一步研究中，我们发现C0、Co.5、C2、剂量、AUC 0-12、AUC 0-12/剂量等参数与不良反应的发生均无明显关联，并发现30～60mg·h/L组和>60mg·h/L组MMF相关不良反应发生率无明显差别。有学者曾提出，相比于系统性浓度，过高的局部暴露更可能诱发胃肠道不适等不良反应发生。另有学者认为，MPA并不直接导致毒性反应，其代谢产物MPAG和AcMPAG具有毒性作用。MPA经UGT代谢为MPAG和AcMPAG，其间有多种跨膜载体参与，因此基因多态性对于不良反应发生的影响已成为各国学者研究的热点，但暂未得出明确结论。

　　鉴于减少免疫抑制剂的剂量或AUC 0-12可能导致排斥反应，因此本文推荐在调整MMF方案之前，应注意分析其他可能的病因，而非一味减药，避免增加移植物功能丧失的风险。

　　肾移植术后稳定期MMF药代学研究相对较少。作者发现，近半数受者MPA AUC 0-12高于目标范围，其主要影响因素包括血糖增高及尿蛋白阳性。术后出现不良反应减少药物剂量不能明显明确缓解症状。3～5年不良反应发生率较低，且与MMF剂量、MPA暴露量之间无明显相关性。鉴于减少药物剂量可能导致排斥反应风险增加，因此，对于该阶段MMF的调整需在个体化分析前提下谨慎进行。今后应继续开展大样本、长期随访研究以明确结论。

参考文献　略