参考：肾移植后吗替麦考酚酯长期维持治疗的剂量，多少为宜？

大光

　　口服或静脉给药后，吗替麦考酚酯（MMF，曾称霉酚酸酯）迅速并完全代谢为活性代谢产物麦考酚酸（MPA，曾称霉酚酸）。MMF上市后研究显示MPA血浆浓度与临床事件存在相关性，而MPA浓度曲线下面积（AUC，也称MPA暴露）与谷浓度相比，相关性更强。由于MMF药代动力学的变异性以及MPA AUC与临床事件的紧密相关性，曾提出在肾移植受者通过MPA治疗浓度监测，以个体化调整药物剂量，推荐的目标AUC(0～12h)为30～60mg·h/L。


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　　由于MPA在同一个体内随移植时间变更以及不同免疫抑制剂的组合应用均会出现很大变化，不同个体即使服用相同剂量的MMF，MPA的暴露水平也存在很大的个体间差异（可高达10倍）；此外，MMF目前越来越多地被应用于“低毒性免疫抑制方案”；由于CNI和（或）糖皮质激素的减量或撤除，保持MPA的恰当暴露显得更为重要。因而合理应用MMF的重要性日益突出，MMF的治疗药物浓度监测（TDM）近年来更为肾脏移植临床关注。
（来源：《吗替麦考酚酯在肾脏移植中的临床应用指南（2008.09.07·上海）》）


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　　多项研究显示， 以MMF为基础的方案允许肾移植后远期(＞12个月)肾功能不全时CNI撤除和肾移植后早期(＜12月)CNI减量，早期撤除可能面临高急性排异发生风险，晚期肾功能稳定时撤除可适当提高肾功能但也增加急性排异反应发生的风险。de Fijter等认为CNI撤除后MPA-AUC保持在75μg·h／ml可以改善移植肾功能。
（来源：薛翀、纪志刚《肾移植术后钙调神经素抑制剂的减量和免除》 《中国医学科学院学报》 2009年03期）


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　　在移植后三个月内所发生的10例急性排斥事件中，7例与MPA AUC＜30mg·h/L有关，3例的AUC在30与45mg·h/L之间。AUC＞45mg·h/L时与急性排斥事件无关。
　　在应用标准剂量的环孢素与激素的方案中，通过回顾最近时间点所测得的MPA AUC值显示，当MPA AUC＞45mg·h/L时，不会发生急性排斥；Kiberd的研究显示当AUC＜40mg·h/L时，移植后3个月内79%的患者出现明确诊断的急性排斥。但在免疫抑制最小化策略中，我们需要的目标MPA AUC可能更高。例如在Caesar研究中提出，环孢素A的减量或撤除组与标准剂量组相比，需要更高的MPA暴露，以达到预防急性排斥的目的。不久前，根据一个正在进行的研究所得的初步结果，de Fijter建议三联治疗患者中，MPA AUC目标范围应到达75mg·h/L，才能保证环孢素在6个月后撤除。尽管本研究不涉及精确治疗窗的确定，但从我们的数据来看，45mg·h/L似乎是一个合理的目标。
（来源：《基于药物暴露的个体化霉酚酸酯给药方案显著改善肾移植病人疗效》中华移植门户网 [2011-6-9]）


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　　肾移植术后不论有多久，霉酚酸暴露量都不能低于60，我对移友的要求是不能低于80（如果不出现腹泻和明显血细胞异常），这样可以维持低的CNI浓度而不会出现免疫抑制剂不足，也不易出现CNI慢性毒性。
（来源：中庸 2015-04-28 00:50:05）


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　　MPA-AUC治疗窗为30～60mg·h/L，但我国常用的酶增强免疫法（EMIT）监测往往高估结果，故需要把目标值相应提高。
（来源：王长希、石炳毅《2015肾移植专家顾问会：麦考酚酯-治疗药物监测罗马共识解读及在中国的应用》 《中国医学论坛报》 2015-10-08）


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　　与会者专家普遍认为，对于抗体介导的排斥反应（AMR）无论预防及治疗，维持性免疫抑制剂应用不应忽视，足量的他克莫司及足够的霉酚酸药时曲线下面积（ MPA-AUC）对肾移植受者移植后新发供体特异性抗体（DSA）形成有抑制作用，可有助于减少AMR风险。美国Narins的研究显示足够暴露的MPA-AUC[＞60mg·h/L，平均(79.3±2.2)mg·h/L]，对DSA形成具有较好的预防作用，且并不增加巨细胞病毒及BK病毒感染发生率。
（来源：沈梦、王祥慧《2015年ATC器官移植国际前沿热点及新进展概述》 《器官移植》 2016年第01期）



●MMF的治疗药物浓度监测频率

　　在移植后第7天，第10～14天中的1天和第3周或第4周中的1天进行共3次TDM检测；当免疫抑制方案有重要改变，如药物减量或转换时；当出现重要的临床不良事件，如排斥反应、感染、腹泻等情况时。
（来源：《吗替麦考酚酯在肾脏移植中的临床应用指南（2008.09.07·上海）》）

　　监测频率早期主张频繁，一般按照术后1周内监测一次，术后1月内最好每周一次，术后3个月每月一次，半年后每半年一次，监测点采取3点或4点法，最好包括用药后4小时。
（来源：王长希、石炳毅《2015肾移植专家顾问会：麦考酚酯-治疗药物监测罗马共识解读及在中国的应用》 《中国医学论坛报》 2015-10-08）