移植肾动脉狭窄的PTA联合支架置入治疗的疗效分析

大光

移植肾动脉狭窄的PTA联合支架置入治疗的疗效分析
作者：李小奇　周　军　曹江慧　吴宝林　凌公豪　龙清云
作者单位：武汉大学中南医院影像科
来源：2016年11月 《武汉大学学报（医学版）》 第37卷第6期


　　移植肾动脉狭窄（TRAS）是肾移植的重要并发症，发生率大概在1%～23%，它能引起顽固性高血压、移植肾功能受损，甚至是移植肾功能丧失。移植肾动脉狭窄通常在肾移植术后的前几年发生。彩色多普勒血管显像可对怀疑TRAS患者进行筛查，但是诊断TRAS的金标准是经皮肾动脉造影，在确诊的同时可行经皮血管腔内血管成形术（PTA）及支架置入治疗。PTA联合支架置入对移植肾的存活率、提升肾功能及使血压正常化的潜在作用仍存在争议。我们的研究主要是评价TRAS患者PTA合支架置入的早期及中期疗效。

1　材料与方法

1.1　一般资料　收集我院2009年1月～2015年4月的PTA联合支架置入治疗后的11例移植肾动脉狭窄患者，并进行回顾性分析。这些患者年龄31～69岁，平均46岁，其中男性8例，女性3例。其中9例患者接受的是同种尸肾移植，其余2例是活体捐赠，移植技术均是与髂动脉的端-端或端-侧吻合，移植肾均位于右侧髂窝。从肾移植到出现肾动脉狭窄症状的中位时间为67d，其中7例（63.6%）在90d内出现TRAS。其中，血管吻合处狭窄共6例，移植肾动脉主干狭窄3例，移植肾动脉扭曲狭窄1例，剩余1例TRAS合并移植肾动脉吻合口处假性动脉瘤破裂出血，所有病例的最大狭窄程度均大于50%。

1.2　治疗方法　对所有患者均行对侧股动脉穿刺，引入5F猪尾巴导管，依次进行腹主动脉、右髂动脉及移植肾动脉造影，证实为TRAS。经导管注入5000U肝素后，交换引入7F RdC（Cook）导引管置于狭窄部，引导0.014导丝通过肾动脉分支远端后固定，引入球囊导管（狭窄程度较高时可先用微球囊扩张后再用普通球囊扩张）置于狭窄部位，对其进行扩张1～3次，再行支架植入术，其中单纯TRAS患者用裸支架（EV3，美国），TRAS合并假性动脉瘤破裂出血者使用覆膜支架（戈尔，美国），接着行血管造影，评价治疗效果。技术成功定义为治疗术后原狭窄处管腔等于相邻血管或狭窄程度小于10%，血流通畅，没有与手术相关的并发症。术后每日口服阿司匹林＋氯吡格雷3个月，然后终生服用阿司匹林。

1.3　随访方式　介入术后病房监测患者的临床表现（例如穿刺点情况、尿量、有无腹痛等）及相应生化指标（例如血肌酐值等），出院前做一次移植肾多普勒超声观察移植肾动脉通畅情况及支架位置是否异常。出院后每隔3个月做一次多普勒超声，任何时间出现可能为移植肾动脉再狭窄的临床表现或生化指标，应立即行多普勒超声检查，必要时DSA检查。

1.4　统计学方法　略

2　结果

　　所有患者均经血管造影术证实为TRAS。11例TRAS患者共行11次PTA联合支架置入，均经对侧股动脉穿刺成功，术中未出现并发症，共使用11个支架，其中1个为覆膜支架。从肾移植术后到出现TRAS的临床表现的中位时间是67d。7例TRAS表现出现在肾移植术后90d内。其中1例由于合并吻合口处假性动脉瘤破裂出血，使用的是覆膜支架。

　　介入治疗术后早期结果（≤90d）如表1所示。



　　介入治疗术中期随访结果（≤3年）：2例（18.3%）经超声检查发现移植肾动脉再次狭窄，这2例再狭窄程度都比较轻，未行再次介入治疗。介入治疗后所有患者均未出现死亡。介入治疗16个月后，其中1例由于顽固性肾功能不全需要透析治疗而终止观察。另有3例患有非血管性肾脏疾病，在随访期内由于疾病的进展导致肾功能恶化而终止观察。上述4例患者在最后一次随访时血肌酐值均明显升高，血压也有不同程度的升高，其余患者的肾功能及血压均保持较稳定状态。所有病例随访期内所服用降压药物数量均未改变。

　　随访时间的中位数为28（16～31）月。

3　讨论　

　　肾移植后血管并发症非常少见，但是很严重，因为它可以引起同种异体移植肾功能障碍甚至移植肾丢失。TRAS是肾移植血管并发症的一种，可以出现在肾移植术后的任何时间，最常发生在移植术后的前6个月之内和老年移植患者。早期移植肾动脉狭窄的主要原因是在从供体体内取移植肾时血管内皮损伤或血管的处理方法、移植肾动脉比静脉长导致动脉扭曲或者血管缝合时的手法；晚期移植肾动脉狭窄主要是因为移植肾动脉增生或者移植肾动脉（或髂动脉）动脉粥样硬化的进展，而晚期血管弥漫性狭窄可能是免疫排斥反应引起内皮损伤。在我们的研究中，移植肾动脉出现狭窄的中位时间是67d，其中7例（63.6%）发生在移植后的90d内，这表明TRAS主要是肾移植的技术原因导致的。

　　TRAS最主要的筛查方式是超声多普勒检查，确诊的金指标是数字减影血管造影。尽管血管造影是诊断TRAS的金标准，但是它是一种侵入性方法，因此，血管造影不作为常规筛查工具。但是当非侵入性筛查方法无法确诊及TRAS患者需要治疗时可以使用。在本组实验随访中，我们使用多普勒超声观察移植肾动脉流速及肾叶间动脉“慢小波”形态恢复情况来评价治疗效果。

　　PTA和PTA联合支架置入是治疗TRAS的有效手段，它们的技术成功率在89%～100%。有许多学者认为PTA治疗TRAS的临床有效率达76%～76.9%。但是也有报道称只有1/3的患者经PTA治疗后血管狭窄得到改善，且PTA术后再狭窄发生的概率为16%～62%。有人认为PTA联合支架置入是纠正TRAS的一线治疗手段，因为它对局限性的、线状的及吻合口远端的病变效果较好且发生再狭窄的概率不大于10%。与单纯PTA相比，PTA联合支架置入的优势在于能显著减少再狭窄概率。在我们的研究中，所有的患者均使用的是PTA联合支架置入治疗，技术成功率为100%。术后只有2例（18.3%）在随访期内出现轻度再狭窄，不需要再次介入治疗，其余患者随访期内均未出现再狭窄情况。因此，介入治疗后移植肾动脉无狭窄生存率为81.7%，无需再次介入治疗生存率为100%。出现再狭窄的原因经肾动脉CTA证实为支架轻度移位，这是由于近端血管膨胀导致支架移向近端，远端部分狭窄血管暴露。除此之外，我们并没有发现其他并发症的发生。我们的结果与上述研究结果基本一致。

　　有研究表明TRAS患者经介入治疗获得技术上成功后80%的患者血压得到改善，75%的患者肾功能得到改善并稳定在可接受水平。在我们的研究中，介入治疗后早期收缩压及舒张压的降低（P＝0.001，P＝0.001），血肌酐值降低（P＝0.001）及肾小球滤过率升高（P＝0.001）均有统计学意义。随访的中位时间是28（15～33）个月，除了非血管性移植肾疾病的干扰外，其余患者最后一次随访时与介入治疗后早期的肾功能及血压均保持稳定。表明PTA联合支架置入可以改善TRAS患者的肾功能及血压。

　　在本组研究中，有1例患者是由于少尿／无尿，经多普勒超声提示右髂窝假性动脉瘤形成及移植肾动脉闭塞。经移植肾动脉造影术证实为移植肾动脉吻合口假性动脉瘤破裂出血，周围血肿压迫移植肾动脉远端致其闭塞。肾移植术后并发肾外型假性动脉瘤罕见，其发生率仅0.3%，可能与血管壁的损伤、缝合技术不佳、感染及免疫因素等有关，临床表现不典型，多数无明显症状。此例患者由于突发少尿无尿才引起我们的注意。我们使用的是覆膜支架，同时堵住血管破裂处及张开闭塞的移植肾动脉。治疗后尿量明显增多，共随访17个月，未见并发症出现。有研究表明，移植肾动脉假性动脉瘤行血管内覆膜支架安全有效，损伤小，技术成功率高，近期效果明显，是一种安全的手术替代方法。

　　我们的研究表明，PTA联合支架置入治疗TRAS是安全有效的，此种方法成功率较高，可以改善移植肾功能及血压，再狭窄发生率低。而且对移植肾动脉假性动脉瘤破裂出血合并TRAS同样适用。

参考文献　略