肾移植患者高尿酸血症的治疗

大光

肾移植患者高尿酸血症的治疗　


　　1.肾移植后可发生尿酸排泄率降低常导致高尿酸血症，也有小概率引起痛风性关节炎，尤其使用环孢素抗排异者。因药物(别嘌醇、硫唑嘌呤、利尿剂)可能会影响慢性肾脏病(CKD)以及治疗痛风的药物疗效(包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、别嘌醇和非布司他]，因此痛风性关节炎较难治疗。

　　2.肾移植受者使用预防和治疗痛风的药物可能存在风险，故需有经验的医师对可能遇到的问题进行指导。但无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行治疗。

　　3.秋水仙碱和环孢素都会影响P糖蛋白活性，因此使用环孢素或其他P糖蛋白抑制剂的肾移植受者，痛风急性发作期秋水仙碱剂量应限制在0.5mg/d，且至少3d内不应重复使用。预防痛风发作时，秋水仙碱剂量应为每天或隔天0.25～0.5mg(根据肾功能进行调整)，并需密切监测防止秋水仙碱导致的肌神经病或血细胞减少，以减少过量秋水仙碱导致的风险。

　　4.痛风发作的替代治疗方案包括短期使用NSAIDs和移植受者使用的基础剂量的糖皮质激素。同时糖皮质激素应缓慢减量(减量间隔为10～14d)以防复发。

　　5.长期使用降尿酸药物时应谨慎监测。(1)因硫唑嘌呤代谢过程中将6-巯嘌呤转化为6-硫脲酸需要黄嘌呤氧化酶参与，因此使用硫唑嘌呤者应避免使用别嘌醇和非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂。同时使用硫唑嘌呤和黄嘌呤氧化酶抑制剂引起的6-硫脲酸累积可能导致严重的骨髓毒性。(2)对于需要使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗痛风的患者，推荐使用霉酚酸酯(不影响黄嘌呤抑制剂活性)替代硫唑嘌呤抗器官排异。

　　6.使用别嘌醇时，推荐根据血清尿酸水平和肌酐水平对别嘌醇进行剂量调整，以将尿酸水平维持在360μmol/L(6mg/dl)以下。要密切观察别嘌醇可能的不良反应。可考虑使用非布司他替代别嘌醇，非布司他的剂量应根据疗效进行调整，而在肌酐清除率＞30ml/min者不需要进行剂量调整。

　　7.对肾功能正常或接近正常的移植受者，可考虑使用促尿酸排泄药物，尤其是苯溴马隆。

　　8.氯沙坦是唯一具有促尿酸排泄作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可作为肾移植受者治疗尿酸的合用药。


【附】慢性肾脏病（CKD）患者高尿酸血症的治疗原则　

　　1.避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入；多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料；低盐饮食，规律锻炼。

　　2.全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。

　　3.避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药(磺酰胺类和双胍类降糖药)、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。

　　4.适当碱化尿液。尿pH 6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿pH＞7.0易形成草酸钙及其他种类结石，因此碱化尿液过程中要密切监测尿液pH值，并及时调整用药方案。常用药物包括碳酸氢钠、枸橼酸及其钾钠合剂等。

　　5. CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。

　　6. CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：

　　(1)对于eGFR＜30ml/min/1.73m2或接受透析治疗的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。

　　(2)对于合并肾结石的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。

　　(3)对于eGFR≥30ml/min/1.73m2且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若24 h尿尿酸排泄率＞4 200 μmol/1.73 m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。

　　(4)使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分饮水和碱化尿液，定期随访尿量、尿液pH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声，尿液pH应控制在6.2～6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超过4200μmol/1.73m2。若在尿尿酸排泄率超过4200μmol/1.73m2的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物；或者减小促进尿酸排泄药物的剂量，并联合应用抑制尿酸生成的药物。

　　(5)使用别嘌醇前如条件允许，建议进行HLA-B5801基因检测，若为阳性，应避免使用别嘌醇。对肾功能减退患者，别嘌醇的最大剂量应根据eGFR调整，若在根据eGFR调整的合适剂量下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者也可与别嘌醇联用。

　　(6)若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可以考虑联合治疗。

　　(7)若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。

　　7.所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。

　　8.应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。


本文摘自于《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文来源：《中华医学杂志》 2017年7月4日 第97卷第25期

大光

　　关于高尿酸血症和痛风的诊治，最近发表了几个指南：

　　中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》，发表于《中华内科杂志》2016年11月第55卷第11期；

　　高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，发表于《中华内科杂志》2017年3月第56卷第3期；

　　中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治共识专家组《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》，发表于《中华肾脏病杂志》2017年6月第33卷第6期；

　　中国医师协会肾脏内科医师分会《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版) 》，发表于《中华医学杂志》2017年7月4日第97卷第25期。

　　《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》提出“无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行治疗”，我想谈一点看法，仅供讨论。

　　１．什么是无症状性高尿酸血症？

　　一般来说，没有痛风、尿酸性肾病或没有出现痛风石、尿酸结石等临床症状的高尿酸血症就是无症状性高尿酸血症。

　　“无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行治疗”，结合上文，这句话里的“治疗”应该是专指“药物治疗”。

　　“无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行（药物）治疗”，并不意味着对高尿酸血症不管不闻，任由其发展。高血尿酸毕竟是有害的，会导致慢性肾脏病和心血管疾病的发生和进展，所以，必须重视对无症状性高尿酸血症的非药物治疗。比如实行饮食治疗可以降低10%～18%的血尿酸水平或使血尿酸降低70～90μmol/L，就足以使不太严重的高血尿酸水平恢复正常。

　　《2016中国痛风诊疗指南》对痛风的非药物预防和治疗提出了以下推荐意见：　

　　调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日2000ml以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟（1B）。



　　２．肾移植受者高尿酸血症药物治疗的起始标准是多少？

　　“无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行（药物）治疗”，是因为要考虑到“肾移植受者使用预防和治疗痛风的药物可能存在风险”，但高尿酸血症也同样可能存在风险，难道非要等到高尿酸血症损害了我们的健康时才能启动药物治疗吗？对非药物治疗不能控制的高尿酸血症，血尿酸高到什么水平可以启动药物治疗呢？

　　下面一些建议可供讨论：

　　《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》提出：非透析慢性肾脏病高尿酸血症无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸≥420μmol/L时可给予降尿酸药物治疗。

　　《中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识》（2017）提出：慢性肾脏病患者高尿酸血症的降尿酸治疗，建议根据患者的伴随症状、合并症、并发症、肾功能情况和尿酸水平合理实施。对于无症状的伴有高尿酸血症的慢性肾脏病患者，男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，建议降尿酸治疗。目前，对于无症状的伴有高尿酸血症的慢性肾脏病患者，降尿酸的起始治疗阈值仍有争议，需要未来的进一步研究来确定。对于降尿酸治疗对肾脏的益处也需要更多高质量、大样本的随机对照试验来证实。

　　国家风湿病数据中心对截至2016年2月全国6814例痛风患者的调查显示，首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μml/L。

　　《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（2017）提出：对于无相关临床表现的高尿酸血症，血尿酸＞540μmol/L开始启动药物治疗。

　　那么，超过540μmol/L可以作为肾移植受者无症状性高尿酸血症启动药物治疗的参考标准吗？

　　从各个指南的建议看，降尿酸药物治疗的起始条件和血尿酸控制目标，要根据有无痛风症状，根据不同的肾功能情况和相关并发症风险制定，是有区别的。两害相权取其轻，对无症状性高尿酸血症进行药物治疗，就是在药物风险、高尿酸血症风险、降尿酸获益之间做一个合理的选择。





　　３．降尿酸药物治疗的控制目标是多少？

　　降尿酸药物治疗的控制目标根据有无痛风和其他并发症情况确定，但不论哪种情况，各指南都不建议血尿酸水平长期降至180μmol/L以下。因为从病理生理机制上来看，尿酸是一把“双刃剑”。生理浓度的血尿酸是细胞外环境中有效的抗氧化剂，清除人体中达60%的自由基。而高血尿酸是细胞内的促氧化剂，除了引起痛风，还可并发肾脏病变、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。高尿酸血症也可能是代谢综合征中的组成部分，在降血尿酸治疗时也要注意积极地治疗任何相伴的肥胖、高脂血症、糖尿病或高血压病。

　　我在一篇文章中看到有老司机说：“人类尿酸水平是其他哺乳类动物的10倍左右，从人类进化学角度讲，这种尿酸水平的维持可能对人类长寿是至关重要的。随着科技的进步，越来越多的概念得到更新，提示我们在采取某项措施前，还是需要谨慎一些。”







　　４．同样的高尿酸血症，为什么有的人会出现痛风，有的人不会出现痛风呢？

　　老司机说：“37℃时血浆单钠尿酸的饱和浓度为405μmol/L，因此浓度更高时血浆过饱和，析出物质可导致尿酸结晶沉淀。但血浆尿酸盐浓度达4800μmol/L时，也没有沉淀物产生，可能和血浆中存在助溶物质有关。可是，这种物质又是什么呢？”

【链接】
摘读：中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范(2019版)
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85723

大光

肾友留言：

Mary:要是无症状的高尿酸，不要用药，我想把苯溴马隆片停了啊 ！其实，我的尿酸高了十几年，就是2014年，才开始吃苯溴马隆片！以前高到六百多，教授也不让吃药。

Jeny:多喝水试试。我上次化验尿酸高，这次在正常范围，感觉是多喝水了吧。

Sam:我尿酸高了好多年，医生光让吃苏打片，无用。我自己吃的苯溴马隆，吃几天降到190停了。近几天才开始吃每日半片有半月了，今天抽血化验下午出结果。结果出后再说吧！尿酸高时也无任何症状。吃苯溴马隆要多喝些水。有一个主任连苏打片都不主张吃。反问我：Sam你认为有用吗？确实无效。

Tom：我想我们的高尿酸药物引起的因素大一些，我基本吃素时尿酸也高，一天两遍小苏打也不管用，现在每天半片别嘌醇，一个多月前化验尿酸不高了，过半个月再化验看看。另外每个人对尿酸的反应也不一样，我只要尿酸高，肌酐就高。我以前也认为药吃的越少越好。现在觉得不对。吃或不吃药，要计算吃或不吃的利害比较，更重要的是有没有更好的替代方案。

Mark：我06年去胶州半岛，开始问了几位医生，都说可以吃海鲜。结果连续一个多礼拜一天三次吃海鲜，回来检查尿酸高，南总叫吃碳酸氢钠，吃了一天两次一次三片也没降下来。后来，主任让我吃立加利仙才降下来。后来一天两次一次1/4片，尿酸一直正常。但立加利仙对肾脏有伤害，应尽量少吃。

大光

《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》：“肾移植受者使用预防和治疗痛风的药物可能存在风险，故需有经验的医师对可能遇到的问题进行指导。但无需对肾移植受者的无症状性高尿酸血症进行治疗。”


下面转的这个帖子是针对非肾移植者的，肾移植后的高尿酸血症有免疫抑制剂等药物应用和肾功能水平低下的原因，存在心血管疾病、肾功能损害和其他代谢异常的风险，请谨慎参考。


【争鸣】无症状性高尿酸血症需要降尿酸药物治疗吗？
作者：河北省人民医院  郭艺芳
来源：【原创】郭艺芳心前沿 2019-1-20


　　随着健康体检的日渐普及，越来越多的人被诊断为高尿酸血症，并且很多人应用降尿酸药物治疗。没有痛风病史且无相关合并症的单纯性高尿酸血症患者需要应用药物治疗吗？基于现有证据，不应推荐无症状性高尿酸血症患者应用降尿酸药物。
　　虽然尿酸水平越高，发生痛风的风险也随之增高，但是大多数（90%以上）高尿酸血症患者并不会发生痛风。更为重要的是，目前尚缺乏可靠证据证实应用降尿酸药物降低尿酸水平能够降低发生痛风的风险，也无足够证据表明应用降尿酸药物可以降低患者心血管风险。正因如此，目前多个国家或地区颁布的相关指南均不建议对此类患者应用降尿酸药物。


　　1. 台湾痛风与高尿酸血症多学科专家共识：
　　对于单纯性高尿酸血症患者，不建议应用降尿酸药物治疗，仅推荐生活方式干预：增加体力运动、多饮水、调整饮食结构、减轻体重、戒酒、避免使用升高尿酸的药物（如利尿剂等）、筛查并纠正导致尿酸升高的继发性因素（原文参见：management of gout and hyperuricemia multidisciplinary consensusin taiwan.[2018][int j rheum dis][10.11111756-185x.13266]）。


　　2. 由来自欧洲、南美洲及大洋洲共14个国家的474位风湿病专家组成的专家委员会制定的痛风诊疗专家共识指出：
　　对于无症状性高尿酸血症患者不推荐使用降尿酸药物预防痛风性关节炎、肾病或心血管事件（Pharmacological treatment of asymptomatic hyperuricaemia is notrecommended to prevent gouty arthritis, renal disease or CV events. ）（原文参见：Multinational evidence-based recommendations for the diagnosisand management of gout: integrating systematic literature review and expertopinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. )


　　3. 英国风湿病协会制定的痛风管理指南指出：
　　不推荐对无症状性高尿酸血症进行药物治疗（It is not recommended that asymptomatichyperuricaemia is treated）（原文参见：The British Society for Rheumatology Guideline for theManagement of Gout. ）


　　4. 美国风湿病学会痛风治疗指南认为：
　　由于缺乏证据，本指南未涉及无症状性高尿酸血症的药物治疗（We did not address pharmacologic management of asymptomatichyperuricemia due to a paucity of prospective, randomized, controlled humanresearch trials in that area）。这从另一侧面反映出，目前缺乏有效证据支持为无症状性高尿酸血症患者予以降尿酸药物治疗。  


　　关于无症状性高尿酸血症的处理原则，首先要澄清的一个问题是如何正确对待流行病学研究结果与临床治疗决策的制定。
　　一般来讲，流行病学研究所见只能为临床研究提供方向，但不能直接作为临床决策的依据。例如，流行病学研究发现，高密度脂蛋白胆固醇水平降低与心血管事件风险增高密切相关，但临床研究却发现，应用药物升高高密度脂蛋白水平并不能降低患者心血管事件风险。又如，流行病学研究显示高甘油三酯血症患者发生心血管事件风险增高，但临床研究却发现应用药物降低甘油三酯水平并不能改善心血管预后。类似的例子还有很多。
　　高尿酸血症的成因很复杂，此类患者是否发生痛风或心血管事件受到很多种因素的影响。仅仅根据流行病学研究结果就推测应用药物降低尿酸水平可使患者获益是不严谨的。高尿酸血症往往与其他代谢异常（血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高血压等等）同时存在，积极有效的生活方式干预不仅能够降低尿酸水平，还能够对其他心血管危险因素产生有益的影响，应该作为降低尿酸水平的首要措施。在获益证据不明确的情况下，过于积极的推荐降尿酸药物治疗，不仅会增加治疗费用，更会让患者承担药物相关的不良反应代价，这种做法的合理性值得商榷。


　　【写给尿酸增高的患者】尿酸升高受到很多因素的影响，其中不健康生活习惯是重要、且可纠正的因素之一。如果您发现血尿酸增高，且无痛风病史，一般无需药物治疗。调整饮食结构、增加运动、减轻体重、戒酒等措施，是降低尿酸水平、控制其他心血管危险因素的安全有效的措施。


（河北省人民医院  郭艺芳）

大光

PERL研究显示降低血尿酸不但没有肾脏保护作用，反而可能加重蛋白尿？
来源：【原创】国际糖尿病  idiabetes 2019年11月16日


【编者按】
　　11月5～10日，2019年肾脏周在美国华盛顿隆重举行，吸引了全球超过1.3万名肾脏专业人士参会。作为肾脏领域最重要的盛会之一，肾脏周为与会者提供了激动人心和富有挑战性的机会来交流知识，学习新进展，参与并聆听领域顶尖专家的讨论。
　　在最新临床试验专题中，由美国国立糖尿病、消化道和肾脏疾病研究所（NIDDK）支持的预防糖尿病早期肾损伤（PERL）研究（编号：FR-OR137）作为8项高影响力临床试验之一被重磅公布。该研究是一项在伴或不伴蛋白尿的1型糖尿病（T1DM）患者中观察别嘌呤醇对轻中度糖尿病肾病（DKD）影响的随机双盲临床试验，结果未能证实别嘌呤醇对肾脏结局的有益作用。
　　下面，我们一起来了解这项研究，同时北京大学人民医院纪立农教授为我们对研究结果进行精彩解析。


【研究简介】


　　背景：
　　既往观察性研究表明，在T1DM患者中，较高的血清尿酸（SUA）水平与DKD风险增加相关。PERL研究（NCT02017171）旨在评估使用别嘌呤醇降低SUA能否减缓伴有轻中度DKD的T1DM患者的肾小球滤过率（GFR）下降。
　　方法：
　　这项双盲、安慰剂对照、多中心试验将530例T1DM患者随机分至别嘌呤醇组（A，n=267）或安慰剂组（P，n=263）。这些患者的估算GFR（eGFR）为40~99.9 ml/min/1.73 m2，SUA≥4.5 mg/dl，有微量至大量蛋白尿（79.1%）或正常蛋白尿伴历史eGFR下降≥3 ml/min/1.73 m2/年（20.9%）。主要终点是经过3年治疗和2个月药物洗脱期后，基线校正的碘海醇GFR（iGFR）水平。在意向治疗人群中，采用具有相关误差的线性模型对治疗进行比较。
　　结果：
　　66%的受试者为男性，84%为白人。基线时，中位年龄52岁，T1DM病程35年，HbA1c 8%；93%有高血压，90%接受肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂治疗。这些因素在A组和P组均衡。基线时，A组和P组的iGFR分别为68.7±17 ml/min/1.73 m2和67.3±17 ml/min/1.73 m2，两组SUA均为6.1 ± 1.5 mg/dl。
　　试验期间，A组和P组的平均SUA分别为4.1±1.2 mg/dl和6.2±1.3 mg/dl（P<0.0001）。药物洗脱期结束时，基线校正的iGFR在两组几乎相同（最小二乘均数±SE均为61.2±1.6 ml/min/1.73 m2，P=0.99）。
　　3年治疗期间，A组和P组的iGFR下降速率分别为-3.0 ml/min/1.73 m2/年和-2.5 ml/min/1.73 m2/年（P=0.25），达到或接近研究对未治疗受试者预期-3.0 ml/min/1.73 m2/年的下降速率。两组在次要终点包括药物洗脱期前的iGFR、eGFR斜率、出现血清肌酐倍增或终末期肾病的时间方面无统计学差异。A组在药物洗脱期的蛋白尿水平高于P组（基线校正的几何均数：42.9 vs. 31.7 μg/min，P=0.035）。
　　结论：
　　PERL是迄今为止规模最大的关于别嘌呤醇治疗的慢性肾脏疾病试验，在伴有轻中度GFR下降和SUA高于中位水平的T1DM患者中，没有发现SUA下降对肾脏结局的显著益处。对次级终点和亚组的分析正在进行中，以评估该结果在不同预设临床亚组中是否具有一致性。


【专家点评】
纪立农  北京大学人民医院


　　在PERL研究发布之前，国际上基于循证医学证据的权威指南仅推荐降尿酸治疗用于曾经发生过痛风的患者，主要目的是预防痛风的反复发作。而在无症状高尿酸血症患者中，指南不推荐常规使用降血尿酸药物来降低血尿酸。PERL研究没有产生改变指南的临床证据！
　　多项横断面和前瞻性流行病学研究提示，血尿酸水平增高和肾脏不良结局呈独立相关。短期临床试验结果提示，降低血尿酸对肾脏有保护作用。但是，高尿酸血症是否为导致肾脏损害和肾功能下降的病因，尚缺乏充分的来自以重要肾脏临床结局为疗效评价指标的大型随机分组对照研究（RCT）的临床循证医学证据。
　　PERL研究这项双盲、安慰剂对照、多中心的临床结果显示，在T1DM伴有肾脏受损的患者中，在充分标准治疗的基础上采用别嘌呤醇降低尿酸并不能改善肾脏不良结局（GFR下降），反而有可能加重肾脏损伤（蛋白尿水平增高）。PERL研究结果不支持血尿酸水平增高可导致肾脏损伤的科学假说，也不支持采用降低血尿酸水平保护肾脏的治疗措施。
　　T1DM和2型糖尿病（T2DM）均是肾脏损伤或肾功能衰竭的高危人群。在T1DM患者中采用降尿酸治疗验证“血尿酸水平增高可导致肾脏损伤或肾功能衰竭”这一科学假设是一个非常聪明的决定。T2DM人群血尿酸增高往往与肥胖、高血糖、高甘油三酯、高血压、高胰岛素抵抗水平相关。而这些异常均和肾脏损伤或肾功能衰竭相关。因此，在T2DM患者中开展降尿酸治疗改善肾脏结局的临床试验，如果样本量比较少，可能会导致不能充分在治疗组和安慰剂组平衡其他肾脏损伤或衰竭的危险因素，而使临床试验结果的不确定性增加。
　　PERL研究结果不支持血尿酸水平增高可以导致肾脏损伤和肾功能衰竭。同样，虽然流行病学研究结果提示高尿酸水平与糖尿病、心脑血管疾病发生的风险显著相关，但是，目前也没有来自随机分组、安慰剂对照的临床证据证实血尿酸水平增高是糖尿病、心脑血管疾病的病因。因此，在临床实践中，我们仍不应该在无症状高尿酸血症患者中常规使用降血尿酸药物来降低血尿酸水平，因为降血尿酸的药物有少见但严重的药物副作用（胃肠道不适、肝功能受损、皮肤损伤、关节痛、骨髓抑制等）。如果我们没有在无症状高尿酸血症患者中证实降血尿酸治疗有临床获益的前提下广泛使用降尿酸药物，不但不能给患者带来临床益处，反而会导致伤害和增加医疗花费。

大光

　　四川省人民医院的王莉教授在2019美国肾脏病协会年会（ASN）展示了高尿酸血症与慢性肾脏病（CKD）病程之间关系的研究成果（FR-PO301 Poster Hyperuricemia Is Associated with Progression of CKD: Uric Acid Aggravates Renal Function）：
　　纳入四川省人民医院800名CKD患者进行回顾性分析，结果发现高尿酸血症在CKD中普遍存在，并且是CKD进展的危险因素。非高尿酸血症组的累积生存率高于高尿酸血症组。CKD患者可能需要考虑抗高尿酸疗法以减慢疾病的进展，这需要在临床研究中进一步验证。
摘自《闪耀 ASN 的中国之声》（来源：肾内时间 2019年11月20日）

大光

　　中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》2020年1月11日发布。


　　建议提出高尿酸血症与痛风治疗的三条总则：
　　①建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康生活方式：
　　包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品的摄入。
　　②建议终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：
　　所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。
　　③建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。

　　对于无症状的高尿酸血症患者起始药物治疗的时机及控制目标：
　　建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L（2B）或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）（2B）。
　　无合并症者，建议血尿酸控制在＜420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在＜360 μmol/L（2C）。


　　对于亚临床痛风（无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀）的治疗建议：
　　当血尿酸水平≥480μmol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360μmol/L的水平。

　　对于痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标：
　　对于痛风患者来说，没有合并症时，血尿酸水平≥480μmol/L就应该起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜360μmol/L。
　　当存在痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等情况之一时，血尿酸水平≥420μmol/L就起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜300μmol/L。
　　不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/L的范围。


　　对于非布司他的推荐：
　　① 针对高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择问题，指南推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药（1B），非布司他尤其适用于慢性肾功能不全患者；
　　② 针对高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择问题，指南推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量（1C）；建议eGFR＜30 ml/min/1.73㎡（CKD4-5期）时降尿酸药物优先考虑非布司他（2C）。
　　参考起始剂量20 mg/d，2～4周可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。
　　慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症，肾功能受损影响药物代谢和排泄。别嘌醇进入人体后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排泄，肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险。而非布司他经口服后主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳。因此，该指南将非布司他列为严重肾脏疾病合并高尿酸血症的一线推荐用药。


【链接】
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》解读
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=87008

大光

　　相关研究显示，对于无症状性高尿酸血症患者降低其尿酸水平有助于延迟慢性肾脏疾病的进展。2020年1月，糖尿病&内分泌综合学会（IDEA）发布了无症状高尿酸血症的管理共识。该共识建议，对于3期和4期慢性肾脏疾病的无症状性高尿酸血症患者，进行降尿酸治疗可能获益，考虑到剂量调整，以及别嘌醇可能出现的严重皮肤不良反应，非布司他是更好的选择。
　　药物治疗时机：
　　对于肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m^2）的无症状高尿酸血症患者，当血尿酸≥9mg/dl（535.5μmol/L）时，别嘌醇作为一线用药。低剂量起始，50-100mg/d，并且缓慢增加到目标水平。在使用前尽量进行基因检测，对于HLA-B*58:01基因阳性者不宜使用别嘌醇。
　　对于血尿酸＞6.8mg/dl（404.6μmol/L）的3期和4期慢性肾病患者，或者存在肾结石的患者应该开始降尿酸治疗，对于慢性肾病患者建议将非布司他作为其一线用药选择，一方面是肾病患者需要调整药物剂量，这类药物更方便，另外，别嘌呤可出现严重的过敏反应。一般以40mg/d作为起始剂量，缓慢增加到达标剂量。对于CKD患者开始使用非布司他时需要谨慎，因为CKD患者通常与心血管疾病相关。
　　药物治疗目标：
　　对于无症状高尿酸血症患者的明确治疗目标尚不清楚，但不建议尿酸水平低于3mg/dl（178.5μmol/L）。

无症状高尿酸血症，到底要不要干预？2020年IDEA管理共识分享
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87047