肾移植术后16年未经诱导形成免疫耐受1例报告

大光

　　《器官移植》2017年第8卷第3期报道“肾移植术后16年未经诱导形成免疫耐受1例”，摘编如下，以供参考：

　　一、临床资料　

　　患者，女，61岁。因慢性肾衰竭于1995年7月18日在解放军第309医院行同种异体肾移植术（右侧髂窝），供、受者血型均为“O”型，受者术前补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC）为4%，术后经服用环孢素+硫唑嘌呤+泼尼松三联免疫抑制剂规律抗排斥治疗，病情稳定后出院。

　　2011年8月1日因患输尿管恶性肿瘤于我院行腹腔镜下左肾输尿管全长切除术+部分膀胱切除术，术后病情好转后出院，规律采用注射用盐酸表柔比星50mg膀胱灌注化学药物治疗（化疗）1次/周。

　　2011年9月19日，患者因右侧腰背部胀痛2日，加重1日入院。腹部超声示右肾弥漫性病变、右肾多发性囊肿、右肾积水，结合既往有左侧输尿管恶性肿瘤病史，考虑右肾输尿管恶变可能性大。泌尿系统CT示右肾积水，右输尿管全程扩张，于2011年9月28日行右侧肾输尿管全长切除术+部分膀胱切除术，保留部分膀胱和原尿道，以保证正常排尿，术后病情好转后出院。

　　患者于2011年10月自行停用所有免疫抑制剂，移植肾功能良好。

　　2016年10月入我院复查。患者既往高血压、糖尿病病史多年。左侧下腹部近膀胱区可见一长约8cm手术瘢痕，左侧腰腹部可见3处分别长约2cm手术瘢痕，右髂窝可见一长约10cm手术瘢痕，双肾区未见红肿隆起。双肾未扪及，双肾区无叩击痛，未触及血管杂音，移植肾无压痛，大小基本正常。双输尿管行径无压痛，膀胱区未见膨隆，未扪及充盈的膀胱及包块。外生殖器发育无异常，尿道外口无异常分泌物。

　　超声检查示移植肾大小10.4cm×4.1cm×3.8cm，实质弥漫性回声略增强，分布不均匀，肾皮髓质分界尚清，肾盂肾盏未见明显扩张，肾周未见液性暗区，肾门处可显示肾动静脉血流信号，肾动静脉血流频谱大致正常。移植肾皮质血流收缩期峰速14.1cm/s，舒张末流速3.9cm/s，血流阻力指数0.73，移植肾各级动脉彩色血流阻力指数稍有升高。血、尿常规均正常。血清检验：群体反应性抗体（PRA）阴性；血尿素氮4.4mmol/L；血清肌酐76μmol/L；丙氨酸转氨酶12.0U/L；天冬氨酸转氨酶18.7U/L。外周血流式分析示T、B细胞亚群相对及绝对计数均正常：CD3+T细胞分别为64%和2.083×10^9/L（参考值分别为55%～84%和0.690×10^9/L～2.540×10^9/L），CD3+CD8+T细胞分别为17%和0.525×10^9/L（参考值分别为13%～41%和0.190×10^9/L～1.140×10^9/L），CD3+CD4+T细胞分别为42%和1.307×10^9/L（参考值分别为31%～60%和0.410×10^9/L～1.590×10^9/L），CD4+/CD8+为2.48（参考值为1.00～2.56），自然杀伤（NK）细胞分别为17%和0.585×10^9/L（参考值分别为5%～27%和0.090×10^9/L～0.590×10^9/L），B细胞分别为14%和0.477×10^9/L（参考值分别为6%～25%和0.090×10^9/L～0.660×10^9/L）。CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞（Treg）占淋巴细胞的比例为0.86%，辅助性T（Th）1/Th2检测中干扰素（IFN）-γ的表达率为0.73%、白细胞介素（IL）-4的表达率为0.21%，人类白细胞抗原（HLA）-G的表达中T细胞表面HLA-G的表达率为0.07%、胞浆内HLA-G的表达率为0.57%；B细胞表面HLA-G的表达率为0.17%、胞浆内HLA-G的表达率为1.51%（HLA-G是一种免疫耐受分子，生理状态下仅限制性表达于滋养层细胞、成人的胸腺髓质和干细胞，新增的表达可见于病理状态，如肿瘤、移植等）。

　　该患者随访至投稿日，移植肾功能良好，PRA阴性，相关生化指标正常，自身免疫状态良好。

　　二、讨论　

　　１．免疫耐受是指免疫活性细胞接触抗原性物质时所表现的一种特异性的无应答状态。

　　２．本例患者因慢性肾衰竭于1995年7月18日在我院进行同种异体肾移植术，供、受者血型均为O型，受者术前CDC为4%，术后服用环孢素+硫唑嘌呤+泼尼松三联免疫抑制剂规律抗排斥治疗，病情稳定。2011年10月开始脱离免疫抑制剂，复查血液、B超结果显示移植肾功能良好，PRA阴性。流式免疫细胞及分子检测显示该患者淋巴细胞各亚群相对及绝对计数均在正常参考值范围内，Treg及HLA-G分子高表达，符合免疫耐受表现。

　　３．诱导免疫耐受不仅可以避免使用免疫抑制剂，而且能够使移植肾长期存活，同时受者也具有正常抵抗病原体入侵的能力。虽然诱导移植后免疫耐受已经在许多啮齿类小动物和体外实验中获得成功，但尚未在灵长类大动物和人类临床器官移植中得到证实。迄今为止，器官移植后免疫耐受的机制也未完全阐明，未来仍需进一步研究免疫耐受的深层机制及探索诱导免疫耐受的新方法。

　　４．免疫耐受是肾移植术后的理想状态，但目前对于如何诱导免疫耐受仍无明确的方案。免疫耐受的形成取决于抗原和机体两方面因素：抗原因素涉及其理化性质、剂量、免疫途径及是否添加佐剂等；而机体的免疫功能状态、免疫系统发育成熟程度、遗传背景等在很大程度上影响免疫耐受形成。

　　５．本例患者形成免疫耐受可能与服用免疫抑制剂的依从性好、免疫功能状态稳定且心理生性乐观有关，本例患者术后出现泌尿系肿瘤，进行手术并给予表柔比星治疗，手术刺激加特定药物也可能为刺激免疫系统形成免疫耐受的原因。因年代久远和当时条件所限，该患者自身和供体的HLA不明，因此供、受者组织配型与远期免疫耐受的相关性无从考证。

本文摘编于《肾移植术后16年未经诱导形成免疫耐受1例》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：马锡慧 肖漓 高钰 孙玉洁 范宇 石炳毅
作者单位：解放军第309医院器官移植研究所移植研究室北京市器官移植与免疫调节重点实验室（马锡慧、肖漓、高钰、孙玉洁、石炳毅）；移植外科（范宇）
原文来源：《器官移植》 2017年 第8卷第3期

盛肾哥

期望有关专家深入研究造福移植受者。