救助关于肝移植术后肾功能损害对策

donia

本人男，乙肝肝硬化肝移植术后一年半。无高血压糖尿病。目前免疫抑制剂吃FK506和米芙。最近发现肌酐进行性增高，从移植前六七十到移植后开始七八十，到现在90多，最新一次已经102。因为我体重很轻，年纪也不到50，肾小球滤过率按照公式估算只有50多，虽然我知道这种估算不太准，而且跟自己前后对比还是说明问题的。之前因为一直关注肝功能不太注意肾功能，最近看到一些文章才知道我这种情况需要引起重视。

术前是乙肝肝硬化，因为长期吃拉米联合阿德福韦抗病毒近10年，以至于15年开始出现阿德福韦肾毒性表现（损害肾小管），表现为血磷降低尿酸降低，24小时尿微球蛋白增高，尿蛋白定量也稍高，后来就停用阿德改恩替。因为后来忙着筹备移植，也没有去肾科看过。移植后又有其他各种问题，所以直到现在才又想起这一档事。等于是移植前已经有肾小管损伤，而移植后免疫抑制剂继续伤害肾功能，所以变成肌酐开始进行性爬高。后来咨询移植医生是否需要换药，说是免疫抑制剂都有一定肾脏损害，换雷帕鸣也一样，也没给减药。问是否有什么措施能够减轻或延缓，直接让我去看肾内科了。

我查阅了文献，乙肝或肝移植患者长期服用核苷类药物以及肝移植术后CNI类免疫抑制剂（环孢素或FK506）造成肾小球滤过率下降都是很明确的。而众所周知肾功能的损害往往是不可逆的，要尽早处理。按照文献，抗病毒药物可以改用替米夫定，是目前5种核苷药里唯一可以提高肾小球滤过率的。而免疫抑制剂，则是要尽早用西罗莫司即雷帕鸣替代CNI(FK506或环孢素)转换治疗。

现在的问题是，虽然肌酐还在正常范围（上限是135）但显然肾功能损害已经形成，等肌酐超标就严重了，但是如果干预的话，换抗病毒药还好一点，换FK506则不是小事了，不知道会有什么风险，毕竟现在肝功能什么总算开始正常了，并且平稳一段时间了，身体对FK506也已经适应。而如果不干预，眼睁睁看着肌酐一点点升高也不是个事。我不知道各位移植前辈有没有类似病友，他们是怎么处理的？在去看肾内科之前，想听听大家的看法。比如我现在是否有以下选择：
1，趁早及时换成没有肾毒性的西莫罗斯（雷帕名）
2，FK506减量。我一直是FK506和米芙联合用药的，有观点认为可以让FK506保持在一个低浓度就行，不会排异或影响肝功能。现在术后1年半，用量是每天两毫克（早1晚1），浓度变化在6~9之间，但是我的移植医生说我吃的已经够少了（病友说此医生很保守，一样的人转去同科室其他医生的门诊马上就给减药），所以我想至少可以减药减轻一些损害吧？
3，换抗病毒药，恩替换成替比夫定（唯一能提升肾小球滤过率的抗乙肝病毒药，研究证实的，但原理还不明），但是我之前拉米夫定耐药才加的阿德福韦，所以按理是不能换同一类型的替比的，因为那样也有耐药风险，但是现在移植后这种风险应该很小了吧，所以换替比来改善肾功能。
4，虽然现在吃的恩替说是肾毒性很小，但是似乎还是有一定影响，因为我术前就已经HBV-DNA阴性了，要不去打疫苗争取产生抗体，然后停用抗病毒药，这样至少抗病毒药和免疫抑制剂两个里少了一个损害源头。
以上选择哪一种更好，或是还有其他更好的干预措施？请大家多多指点，不胜感激。

       

检查记录

                                                       

杭州多多

1.这个平均值我没有算过，也无法算。浓度是为肝功能服务的，肝功能好，保持低浓度、低剂量，则对肾功能损伤最小；
2、抑制药中，雷帕相比506、环孢素对肾损伤小；晓溪则最小，不过它不能承担起单独抗排异的作用；
3、以上建议可以与医生探讨。

donia

杭州多多 发表于 2018-4-21 07:01
1、肌酐没有你说的那么可怕，应该还是在正常范围，而且变化并不大。不要看数值，要看参考标准，这是试剂不 ...

谢谢多多！现在看似乎比较可行的也就是先减药试试，我想问一下，以您所看到的病友经验，移植时间一年半左右，FK506用量一般平均水平是多少？我知道个体差异很大，但多少算量多即比平均量大很多，多少算少即比平均要小很多？为什么说我每天2毫克已经很少了。我印象中很多人药量都很小啊。
另外，如果能够平稳顺利减药到一个较低的量并且长期维持，肾功能能否恢复？如果只是最多减轻一点毒性，那么考虑长远，是否及早换雷帕名更好？

杭州多多

1、肌酐没有你说的那么可怕，应该还是在正常范围，而且变化并不大。不要看数值，要看参考标准，这是试剂不同的原因，其换算成滤过率的公式也不同；
2、病毒药不建议换替比，替比有其他的副作用，还是恩替或者替诺好；
3、可以在医生的指导下，换服雷帕试试；
4.也可以在医生指导下，减506.

donia

杭州多多 发表于 2018-4-21 16:47
1.这个平均值我没有算过，也无法算。浓度是为肝功能服务的，肝功能好，保持低浓度、低剂量，则对肾功能损伤 ...

好的，谢谢。

旭东

雷帕也有尿蛋白可能，可以三联试试506为主雷帕小溪为辅助，但是咨询大夫。

纠结12

有关FK506浓度我咨询过医生（药师），她查到的是一年时在4-6比较合适。

健步如飞

这应该是一个较高水平的咨询与作答，学习了。

杭州多多

纠结12 发表于 2018-4-23 16:26
有关FK506浓度我咨询过医生（药师），她查到的是一年时在4-6比较合适。

这是一个范围，具体什么浓度适合自己，应该以肝功能为标准。