郭旭东老师指导术后药损引起的肝功变化
目前移植80天,术前半年查出乙肝、肝硬化、肝癌,做过两次介入栓赛手术,两次射频消融手术,其中最后一次射频消融是因为复发小肝癌,于5月2日进行。5月28日凌晨四点半移植结束进ICU病房。术前无明显不适,饮食起居一切正常,精神尚可,无并发症。病毒在检测下限,AFP 7 左右,无癌栓。术后感觉良好,精神佳,当天下床,当天胃管、气管拔完,术后第二天拔一根引流管,第三天拔两根引流管,所有管子拔完,自己下床刷牙洗脸,第四天进普通病房,第七天低烧,原因不明,用抗生素7天,用抗真菌5天,查不出原因,6月18日出院,当天烧退。
下面是每次复查的主要指标随用药调整的变化情况:
一、6月19日术后第一次复查:
1、用药情况
他克莫司:早 2.5mg,晚2.5mg 。赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩 替 : 0.5 mg 。华法林:1/4片
2、化验结果
他克莫司浓度8,谷草转氨酶46,谷丙正常,碱性磷酸酶199,γ谷氨酰氨转肽,99,总胆31.9,间胆15.7,其余正常。
3、B超正常
4、大夫加药优思弗,华法林增加1/2片。
二、6月25日复查:
1、用药情况:
他克莫司:早2.5 mg,晚2.5mg 。赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩 替 :0.5 mg 。 华法林:3/4 片 。优思弗:早 中 晚 各1粒
2、化验结果
他克莫司浓度11.2,谷草、谷丙正常,碱性磷酸酶210,γ谷氨酰氨转肽78,总胆30,间胆14.6,其余正常。
3、B超正常
4、大夫调药他克莫司晚减0.5mg,华法林增加1/4片。
三、7月2日复查
1、用药情况
他克莫司:早2.5mg, 晚2.0mg。 赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩替 :0.5 m g 。华 法 林:1 片 。优 思 弗:早中晚各 1 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度8.5,谷草、谷丙正常,碱性磷酸酶197,γ谷氨酰氨转肽正常,总胆29.2,间胆13.8,其余正常。
3、B超
肝实质光点增多增粗,分布欠均匀,胆管内径轻度扩张
4、大夫调药华法林增加1/4片。
四、7月9日复查
1、用药情况
他克莫司:早2.5mg, 晚2.0mg。 赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩 替 :0.5 m g 。华 法 林:5/4片 。优 思 弗:早中晚各1粒。
2、化验结果
他克莫司浓度10.2,谷草104、谷丙80,碱性磷酸酶208,γ谷氨酰氨转肽68,总胆31.2,间胆13.7,间胆17.5(第一次偏高),其余正常。
3、B超
肝实质光点稍增多增粗,分布欠均匀,门部胆管内径7.6mm,门部稍低回声区,范围23x20mm,门静脉吻合口受压,内径5mm,瞬时流速61cm/s 。
4、大夫调药,他克莫司早晚各减0.5mg,增加甘草酸二铵。
五、7月11日做了上腹部增强CT,诊断:门静脉管径局部狭窄,脾静脉迂曲扩张,少量腹水。7月14日做的门静脉CT血管造影,诊断:肝门部门静脉血管纤细,管腔内密度均匀,脾大、脾静脉迂曲、扩张,脾静脉与左肾静脉相沟通。肝内胆管轻度扩张。
六、7月16日
1、用药情况
他克莫司早2.0mg,晚1.5mg。赛可平:早750mg,晚750mg。
恩替: 0.5 m g。华 法 林:5/4片。优思弗:早 中 晚 各 1 粒 。易善 复:早中晚各2粒 。甘草酸二铵:早中晚各3粒。
2、化验结果
他克莫司浓度10.5,谷草107、谷丙100,碱性磷酸酶219,γ谷氨酰氨转肽73,总胆35,间胆15.1,间胆19.9,都有上升趋势,其余正常。
3、大夫调药,他克莫司早晚再减0.5mg,增加易善复。
七、7月23日复查
1、用药情况
他 克 莫 司:早1.5mg,晚1.0mg。赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩 替:0.5 m g。华法林: 5/4片 。 优 思 弗: 早 中 晚 各 1 粒。易 善复:早 中 晚 各 2 粒。甘草酸二铵:早中晚各3粒。
2、化验结果
他克莫司浓度5.5,谷草82、谷丙87,碱性磷酸酶196,γ谷氨酰氨转肽81,总胆27.8,间胆14.1,间胆13.7(正常),都有下降趋势,白细胞3.27(出现不正常),其余正常。
3、B超
肝实质光点稍增多增粗,分布尚均匀,门部稍高回声光团,范围25x19mm。此处门静脉稍受压,内径5mm,瞬时流速90cm/s
4、大夫调药,增加地榆升白片。
5、郭老师调药减甘草酸二铵,加谷胱甘肽片。
八、7月30日复查
1、用药情况
他克莫司:早1.5mg, 晚1.0mg。 赛 可 平:早750mg,晚750mg。恩 替 : 0.5 m g 。华 法 林: 5/4片 。 优 思 弗: 早 中 晚 各 1 粒。易 善 复:早 中 晚 各 2 粒。谷胱甘肽:早 中 晚 各 4 粒。地榆升白片:早 中 晚各 2 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度4.5,谷草45、谷丙43(正常),碱性磷酸酶185,γ谷氨酰氨转肽71,有下降趋势,总胆33.7,间胆14.3,间胆19.4,胆红素有上升趋势,白细胞3.2,其余正常。
3、B超
肝实质光分布均匀,门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细,较宽处约4mm,瞬时流速112cm/s 。
九、8月9日复查
1、用药情况
他克莫司:早1.5mg, 晚1.0mg。 赛 可 平:早500mg,晚500mg。恩 替 : 0.5 m g 。华 法 林: 3/2片 。 优 思 弗: 早 中 晚 各 1 粒。谷胱甘肽:早 中 晚 各 2 粒。地榆升白片:早 中 晚各 2 粒。
2、化验结果
他克莫司浓度4.6,谷草29、谷丙18(正常),碱性磷酸酶158(持续下降),γ谷氨酰氨转肽48(正常),总胆30,间胆12.8,间胆17.2,胆红素较上次有下降趋势,白细胞,2.95(持续下降),中性粒细胞计数1.58(出现异常),其余正常。
3、B超
肝实质光分布均匀,吻合口上方突然管径变细,宽约5mm,该处瞬时流速104cm/s,脾厚42mm,长径142mm,肋下14mm,脾静脉走形迂曲,较宽处约14mm,包膜光滑,实质光点分布均匀。
4、大夫调药,赛可平早晚各减250mg。
截止今天,术后总共8次复查,前三次谷丙谷草正常,浓度最高11.2,减0.5mg他克莫司后浓度8.5。但第三次出现B超异常,肝实质光点增多增粗,分布欠均匀,胆管内径轻度扩张。
第四次复查(7月9日),药量没变的情况下他克莫司浓度升到10.2,谷草104、谷丙80,直线上升,γ谷氨酰氨转肽第三次复查已经正常,第四次复查又升到68,碱性磷酸酶一直在200左右徘徊,这次208,总胆一直在30左右,这次31.2,直胆一直在15之内波动,这次13.7,间胆17.5(第一次偏高)。B超肝实质光点稍增多增粗,分布欠均匀,门部胆管内径7.6mm,门部稍低回声区,范围23x20mm,门静脉吻合口受压,内径5mm,瞬时流速61cm/s 。移植医院大夫让早晚各减药0.5mg,开保肝药甘草酸二铵,做门静脉CT血管造影,诊断:肝门部门静脉血管纤细,管腔内密度均匀,脾大、脾静脉迂曲、扩张,脾静脉与左肾静脉相沟通,肝内胆管轻度扩张。让教授看过后认为血管问题暂时不管,先观察。此时请教郭旭东老师,由于无法排除是否血管问题影响肝功,建议挂还原谷胱甘肽,如果是药损肝功会下降,如果是血管问题,指标不会有太大变化,与移植医生沟通未果,暂先服用甘草酸二铵。
第五次复查(7月16日),他克莫司浓度10.5,谷草107、谷丙100(较上次上升),碱性磷酸酶219,γ谷氨酰氨转肽73(上升),总胆35,间胆15.1,间胆19.9,都有上升趋势。移植医生让早晚再各减药0.5mg,继续保肝甘草酸二铵+易善复,沟通用还原谷胱甘肽未果。
第六次复查(7月23日),他克莫司浓度5.5,谷草82、谷丙87,略有下降,碱性磷酸酶196,γ谷氨酰氨转肽81,总胆27.8,间胆14.1,间胆13.7(正常),都有下降趋势,白细胞3.27(出现不正常),其余正常。谷草谷丙下降缓慢,浓度下降厉害,B超略有好转,肝实质光点稍增多增粗,分布尚均匀,门部稍高回声光团,范围25x19mm。此处门静脉稍受压,内径5mm,瞬时流速90cm/s。此时他克莫司早1.5mg,晚1.0mg,赛可平早晚各750mg。移植大夫加药地榆升白片,其他未变。与郭老师沟通,退而求其次,可以口服谷胱甘肽片+易善复,停甘草酸二铵。
第七次复查(7月30日),他克莫司浓度4.5,谷草45、谷丙43(正常),碱性磷酸酶185,γ谷氨酰氨转肽71,有下降趋势,总胆33.7,间胆14.3,间胆19.4,胆红素有上升趋势,白细胞3.2,其余正常。B超肝实质光分布均匀,门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细,较宽处约4mm,瞬时流速112cm/s 。这次谷丙谷草下降幅度大,谷丙已在正常范围,碱性磷酸酶和γ谷氨酰氨转肽酶也有下降趋势,B超持续好转,肝实质光分布均匀,门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细,较宽处约4mm,瞬时流速112cm/s 。
第八次复查(8月9日),他克莫司浓度4.6,谷草29、谷丙18,全部正常,碱性磷酸酶158(持续下降),γ谷氨酰氨转肽48(正常),总胆30,间胆12.8,间胆17.2,胆红素较上次有下降趋势,白细胞,2.95(持续下降),中性粒细胞计数1.58(出现异常),其余正常。B超除门脉一处受压变窄外,其他正常。
通过这次肝功变化综合判断,应该是术后他克莫司浓度变化引起的药损,移植大夫和郭老师判断的大致方向一致,减药、保肝。但处理方法有差异,用谷胱甘肽可以迅速排除是否血管问题造成的肝功异常,移植医生的方案不是说不对,有点慢,如果不是药损而是血管问题是否会影响治疗时机?用郭老师的方案,如果肝功不变,那十有八九就是血管的问题,比较积极一点。
这是出院后肝功变化并处理的一个过程,希望对其他移友有点参考。同时非常感谢郭旭东老师的指导,不厌其烦的讲解,甚至主动但电话沟通,非常感谢!!!
最后请教各位前辈老师:
1、白细胞在用了地榆升白片后还在持续下降,这次大夫让减了赛可平,但心里有点不踏实,浓度只有4.6,再减赛可平危险不,是换升白细胞的药还是减免疫抑制剂的量?
2、2、门静脉吻合口上约26mm处门静脉变细,较宽处约4~5mm,瞬时流速112cm/s,根据这次用药情况肝功变化应该不是血管狭窄引起的,教授也说暂时不用管,没事,但作为病人,总是非常担心,各位前辈老师有没有什么好的建议?
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