中药及相关保健品为什么会导致肝损伤？

大光

　　近年来，随着公众对健康的关注度日益增加，对传统中药及相关保健品的需求也明显增加，这些药物和保健品导致药物性肝损伤（DILI）的报道也逐渐增多。


　　美国DILI网络数据库数据显示，植物药/膳食补充剂（HDS）导致的DILI逐年增长，2004～2005、2006～2007、2008～2009和2010～2012年DILI患者中HDS所致者占比分别为7%、13%、17%和19%，10年期间增长了3倍；甚至可以导致肝衰竭，其中3.5%的患者死亡，12.9%的患者行肝移植手术。


　　在我国，中药及相关保健品在DILI的病因中所占比例可能会高于欧美国家。我国一项DILI文献研究中，24 112例患者的病因中HDS占18.6%，是引起DILI的第2位原因。中南大学湘雅二医院2001～2014年收治的388 365例患者中469例被诊断为DILI，推算DILI的发生率为每年92.95/10万，其中中药占病因的36.01%。


　　中药及相关保健品导致肝损伤发生率增加的主要原因有：


　　１．中药及相关保健品常被公众认为是安全的。


　　在美国，草药被认为是“天然的”，属于膳食补充剂，59%的美国成年人认为中药是安全的，国家对其监管也非常有限。日本一项保健食品和民间偏方应用的调查中，421名回应者中326名(72.3%)曾有以增进健康、美容和治疗慢性病为目的而服用保健食品或民间偏方的经历。在我国香港的一项调查中，91%的香港居民认为中药是安全的。可见，中药及相关保健品使用中的一些潜在风险常不为人知。


　　２．一些草药形态或名称容易混淆，导致其使用时常被误用。


　　在我国药害史上最著名的“关木通事件”就是把含有马兜铃酸的关木通误认为是古方中的木通作为龙胆泻肝丸的主要药味，导致上万人肾损伤。而在中药相关肝损伤中，最典型的是民间常把含有吡咯生物碱的菊科土三七误认为是不含吡咯生物碱的五加科三七而泡酒或煎服，导致肝窦阻塞综合征。在我国，土三七是导致肝窦阻塞综合征的主要病因，占50.0%～88.6%，而且几乎无一例外均为非处方性民间误用。


　　３．一些中药常被认为属保健品而被滥用。


　　例如，何首乌常被认为是传统安全无毒的滋补品，在民间广泛应用。但目前该药已成为我国中药相关DILI中最常见的原因之一。许成勇等调查了2007年1月至2016年12月5 710例可疑DILI的患者，其中152例在肝功能异常前曾服用过何首乌，经因果关系评价，最终确定145例与何首乌有关，是中药相关DILI病因之首。近年来，江苏一些地区居民中流行黑骨藤浸酒治病保健，但2014年11月至2015年12月南通大学附属海安医院就收治了22例黑骨藤相关DILI。


　　４．中药尤其是饮片类，不像化学药物有一定规格，容易超量使用。


　　近年来的研究发现许多中药的肝毒性与剂量相关。Lee等的研究发现，治疗慢性肝病常用的中药处方小柴胡汤和龙胆泻肝汤中柴胡的剂量超过19 g即有导致肝损伤的风险。宋海波根据ADR病例报告中补骨脂日服剂量的分层分析发现，在补骨脂相关的肝损伤患者中，日服剂量≥4 g和＞2～＜4 g患者的构成比分别为日服剂量≤2 g患者的4.74和2.61倍，显示肝损伤风险与剂量呈正相关。张乐等的动物实验结果显示，制首乌中易感物质顺式二苯乙烯苷含量与制首乌特异质肝损伤存在一定的量-毒关系。为了防范何首乌引起的肝损伤，2014年7月9日国家食品药品监督管理总局发布规定，保健食品中生何首乌每日用量不得超过1.5 g，制何首乌每日用量不得超过3.0 g，且不宜长期服用。


　　５．中药的炮制等制备工艺也是影响肝毒性的重要因素。


　　例如，制何首乌传统方法需“九蒸九晒”与水提工艺，二苯乙烯苷含量较低，很少引起肝损伤；如果改用醇提工艺等，可导致二苯乙烯苷含量增加，从而加重肝损伤。刘舒凌等的动物实验结果显示，生吴茱萸可导致小鼠ALT和AST升高，而经甘草或盐炮制可减轻其肝毒性。公众往往对生药和炮制药不能分清，导致肝毒性风险增加。


　　６．中药之间以及中药与化学药物之间也可能发生相互作用，使肝毒性增加。


　　黑升麻、山竹果、绿茶等至少37类HDS可作用于CYP酶，可能与其他作用于CYP酶的药物发生相互作用；一些HDS与化学药物间相互作用也有可能导致对肝脏有毒性的化合物形成，导致DILI发生的风险增加。而患者常常忽略服用HDS历史，在就医时未向医师说明，存在发生药物相互作用的潜在风险。


　　总之，中药及相关保健品的肝毒性不容忽视，应加强中药及相关保健品的监管，普及安全服用中药及相关保健品的知识，减少这些药物的滥用和误用。

摘自：蔡晧东《关注中药及相关保健品导致的肝损伤》（来源：药物不良反应杂志, 2018,20(3) : 161-163.）