前文已经讲述肾移植术后可以分为不同时期，而每个时期有着不同特点，不同时期的免疫抑制剂方案也可以根据不同特点来调整，而不是一成不变。这也符合易经中的观点，事物总是在不断的变化中，只有不断变化才可以适应不同时期的需要。
1.术后2周内：这段时期主要是防止移植肾进入体内后发生排斥反应，此段时期内目前最好的方案是他克莫司或者环孢素+霉酚酸酯类药物+强的松。部分患者还可能用到生物类制剂如ATG,赛尼哌等诱导治疗以免发生排斥反应。这个组合目前认为抗排斥作用最强，排斥反应发生率低，而在早期如果出现体液性排斥反应，最好使用他克莫司+霉酚酸酯类药物+强的松这个组合。而雷帕霉素、咪唑立宾这些药物由于抗排斥作用较弱，不适合初始免疫抑制剂方案。
2.术后肾移植术后2周至术后6月 这段时期患者的主要问题是防止排斥和预防感染需要同时进行，特别是预防感染。要想达到不感染、又不排斥发的水平，移植医生需要根据患者情况对免疫抑制剂药物进行调整， 其中技巧只可意会不可言传。根据个人经验，中国人群中不需要像国外人一样，遵循他们制定的剂量，很多移植中心在术后1月后霉酚酸类药物降至早晚各两粒，就可以达到较好的效果。而对一些高危患者，特别是免疫力低下、淋巴细胞计数持续降低的患者可以考虑停用霉酚酸类药物，改为咪唑立宾，同这样可以大幅度降低感染风险，在这个转换过程中另外药物浓度需要保持较高水平，这样可以减少排斥反应发生率。
3.术后6月至术后3年内这段时期感染风险逐渐降低，主要防止远期排斥和并发症， 在肾移植术后6月时，患者情况稳定，建议此时做一个移植肾活检，根据移植肾活检可以判断免疫抑制水平，如果表现为免疫抑制不足，则需要增加免疫抑制剂，而如果表现为移植肾药物毒性，则需要更换免疫制剂方案。此时他克莫司换为西罗莫司是一个较好的选择，很多患者更换免疫抑制剂之后移植肾功能可以得到进一步改善，其前提就是需要行移植肾活检。这段时间的免疫抑制剂方案可以相对较为稳定，但是在这段时间可能出现远期的并发症，如移植后糖尿病，此类患者可以停用他克莫司吗，换为环孢素或者西罗莫司。而在早期由于免疫力低服用咪唑立宾的患者，在6月时建议移植肾活检，如果有免疫抑制不足的表现，需要及时更换免疫抑制剂。以维持移植肾远期功能稳定。
4. 术后3年之后 随着肾移植时间延长重点放在肾移植慢性排斥反应和远期并发症如肿瘤、骨质疏松、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂等此类并发症上来，此期免疫抑制剂根据并发症需要调整，某些心血管并发症放置心脏支架，这些患者如果没有排斥反应，可以考虑应用雷帕霉素，但是要注意血脂水平。而术后诊断为肿瘤的患者，也可转换为雷帕霉素。而出现蛋白的患者，则不宜选用雷帕霉素。对术晚期出现体液性排斥反应患者，最好使用他克莫司+霉酚酸类药物，可以有效控制此类排斥反应。
5.术后10年以上 这类患者跟3年以上大同小异，只是随着移植时限的延长，肾移植受者已经习惯目前的免疫抑制剂方案，一般不要轻易改动，以免增加风险，如果出现血肌酐升高、蛋白尿等因素，则需要移植肾活检，根据结果来调整免疫抑制剂方案。
这只是我们的经验针对肾移植后各个时期讲述各个时期使用药物的特点，但是这种分期不是绝对的。免疫抑制剂方案没有最好的，只有最合适的。因此使用免疫制剂最高境界为个体化，这种个体化不只是每个人不同，而是需要根据每个人在不同时期使用最佳方案，这样既可以达到保持移植肾功能最佳，又可以避免机体产生副作用。
发表于 2018-10-16 15:41:50
