膀胱肌瓣输尿管成型术治疗肾移植术后输尿管尿瘘及狭窄

大光

　　一、临床资料

　　中南大学湘雅医院器官移植中心2010年1月至2015年1月完成270例肾移植，肾移植手术方法为供肾动脉与髂外动脉行端侧吻合或与髂内动脉行端端吻合，供肾静脉与受体髂外静脉端侧吻合，移植肾输尿管均采用膀胱外隧道式输尿管膀胱吻合（Lich-Gregoir法）。5-0可吸收线连续缝合输尿管全层与膀胱黏膜，常规放置输尿管支架管，术后3个月在膀胱镜下拔除。
　　常规采用免疫诱导治疗，包括巴利昔单抗或兔抗人胸腺免疫球蛋白，术后常规服用吗替麦考酚酯片+他克莫司或环孢素+强的松三联抑制免疫，监测药物浓度。
　　根据是否发生输尿管尿瘘分为尿瘘组（9例）和非尿瘘组（261例），根据是否发生输尿管狭窄分为狭窄组（12例）及非狭窄组（258例），进行危险因素分析。
　　肾移植术后移植肾输尿管并发症包括尿瘘和输尿管狭窄，通过临床表现、伤口引流液查肾功能、彩色B超、CT扫描及移植肾输尿管造影检查明确。

　　二、手术方法

　　尿瘘9例（3.3%），其中男性6例，女性3例，平均年龄37（22～55）岁。4例行保守治疗，包括预防感染，加强营养，保持导尿管及伤口引流管通常并留置输尿管支架管。5例行膀胱肌瓣（Boari肌瓣）输尿管成型术。

　　输尿管狭窄12例（4.4%），其中男性9例，女性3例，平均年龄41（37～58）岁。4例行内镜下处理，其中2例行经皮肾镜穿刺造瘘后顺行放置DJ管，2例输尿管镜逆行置入DJ管后均好转。8例手行术治疗，其中6例行Boari肌瓣移植肾输尿管成型术，2例行移植肾输尿管再植，输尿管狭窄需手术治疗者术前均行移植肾穿刺造瘘引流。对于狭窄段小于1cm且移植术后半年内的患者，优先考虑行内镜下微创治疗，包括经尿道输尿管镜下逆行置入输尿管支架管和经皮移植肾穿刺顺行放置输尿管支架管等方法。对狭窄段长、梗阻严重甚至移植肾输尿管坏死、无法置入输尿管支架管的患者需考虑开放手术治疗。
　　根据中南大学湘雅医院器官移植中心的经验，对于输尿管狭窄的患者需先行移植肾穿刺造瘘引流，也可通过造瘘管造影，显示狭窄段的位置及程度。待患者肾功能及一般情况好转后择期手术治疗。
　　开放手术采用Boari肌瓣输尿管成型术及移植肾输尿管膀胱再植两种术式，对于狭窄段输尿管较长、吻合困难者采用Boari肌瓣，对于狭窄段短切除后吻合无张力者采用狭窄段切除输尿管膀胱再植。
　　常规留置输尿管支架管及肾造瘘管，3个月后拔除支架管并夹闭移植肾造瘘管，观察3d未见异常，即可拔除移植肾造瘘管。

　　三、结果

　　（1）移植肾输尿管尿瘘及狭窄的影响因素

　　根据统计分析，对移植肾输尿管尿瘘的影响因素包括术后移植DGF（P＜0.01）、供肾多支动脉（P＜0.01）、供者年龄（P＜0.05）及受者术后膀胱痉挛（P＜0.05，表1）。对移植肾输尿管狭窄的影响因素包括供肾多支动脉（P＜0.01）、术后漏尿（P＜0.01）、膀胱痉挛（P＜0.05）、发生DGF（P＜0.05）和供者年龄（P＜0.05；表2，3）。

　　（2）术后随访

　　21例患者术后随访12～60（中位随访时间30）个月。随访病例肾功能均较术前好转，复查移植肾彩超未见异常。没有发生移植肾丢失，1例尿瘘患者因长期营养不良、膀胱肌瓣输尿管成型术后9月发生严重肺部感染合并心功能不全死亡，移植肾功能无异常。

　　四、讨论

　　本次研究结果显示肾移植术后输尿管尿瘘及狭窄的发生率分别为3.3%和4.4%，治疗方法主要包括内镜下治疗与手术治疗，这与近年来的研究报道相符合。

　　（1）输尿管尿瘘的处理

　　有研究报道：漏尿常见于术后3个月以内，部位多发于输尿管上段或移植肾集合系统、输尿管下段、输尿管膀胱吻合口，甚至有不明部位的尿瘘。
　　主要原因是输尿管缺血坏死、炎症、感染以及大剂量免疫抑制剂的使用等。
　　尿瘘通过保持肾周引流管通畅、留置DJ管和导尿管以及加强营养，保守治疗大多可治愈。
　　通过CT成像可显示漏尿的部位及程度。
　　复杂尿瘘或长期不愈合、漏尿量较大的患者可考虑手术治疗，根据尿瘘的部位和程度等，手术方式包括瘘口切除修补及DJ管内置、移植肾造瘘、输尿管膀胱再植、输尿管-自体输尿管吻合、肾盂-自体输尿管吻合以及Boari肌瓣输尿管成型等。
　　本中心5例复杂漏尿患者均采取Boari肌瓣移植肾输尿管成型术治愈。
　　由于漏尿会继发感染等并发症，因此要积极处理，否则可能导致移植肾丢失甚至危及生命。其预防的方法主要包括取肾时保留输尿管血运、减少激素的用量、减少膀胱痉挛等。

　　（2）输尿管狭窄的处理

　　移植肾输尿管狭窄会造成移植肾梗阻，增加移植肾丢失的风险。临床上发现移植肾输尿管狭窄应尽早手术治疗以保护移植肾功能。由于此类手术皆为二次手术，手术部位粘连严重，所以手术难度较大，风险高，完全治愈率不高，且术后有一定的复发率。
　　输尿管狭窄根据发生时间分为早期（术后＜3个月）和晚期（术后＞3个月）。
　　早期狭窄通常由于机械原因导致，如扭曲、水肿、血块堵塞等。而晚期狭窄通常由于缺血或排斥反应引起的局部或广泛的纤维化导致。
　　早期狭窄通过内镜下置入输尿管支架管通常有效，而晚期狭窄置入输尿管支架管后狭窄仍有较高的复发率。
　　移植肾输尿管狭窄的危险因素包括供肾动脉是否为多支、移植物DGF和供者的年龄等。
　　1894年Boari等提出膀胱瓣卷管法，并在猎狗身上实施。膀胱肌瓣输尿管替代术利用自体泌尿组织，减少了其他手术方法引发的相关并发症，减少对输尿管血液运输的破坏，且吻合口张力小，可最大程度地减少吻合口狭窄及尿瘘等并发症发生。
　　本研究中Boari膀胱肌瓣输尿管成型术取右下腹原切口，游离显露移植肾输尿管及肾盂，如无法显露，经肾造瘘管注入美兰并夹闭，充盈肾盂帮助显露。留置导尿管，充盈膀胱后游离，切取部分肌瓣向上翻转，能与肾盂部位输尿管相连且无明显张力，以2-0可吸收线将肌瓣全层缝合，形成皮管与肾盂吻合，内留置F8输尿管支架管关闭膀胱切口。术后3周夹闭移植肾造瘘管嘱其自行排尿，观察3d如无明显漏尿，复查彩色B超显示移植肾周未见积液，则拔出伤口引流管。术后2月经膀胱镜拔出输尿管支架管，复查移植肾彩色B超显示移植肾肾盂无明显扩张积水，最后拔除移植肾造瘘管。

　　根据本研究的经验，建议移植术后输尿管狭窄先行经皮肾穿刺造瘘解除梗阻来保护移植肾功能。2周后行顺行肾盂造影，如有狭窄行球囊扩张及输尿管支架管置入。留置DJ管2个月后拔除，复查彩色B超或造影，如仍有积水行开放手术治疗。
　　输尿管的血液运输来源于输尿管动脉、腹膜后血管和肾动脉，在取肾过程中，输尿管动脉和腹膜后血液供应均被破坏，仅剩肾动脉供血，因此一定要保护好由肾动脉、肾下极和输尿管围成的三角区域内的组织，以免导致输尿管缺血、坏死。
　　根据Zafarghandi等报道，供肾冷缺血时间较长（大于4h）、供肾动脉多于1支术后容易发生输尿管长段狭窄。

　　综上所述，肾移植术后输尿管尿瘘和狭窄的总体发生率较低，其影响因素主要包括术后发生DGF、供肾多支动脉、供者年龄偏大及受者术后膀胱痉挛。膀胱肌瓣输尿管成型术可作为肾移植术后复杂尿瘘和长段输尿管狭窄的有效治疗方法。

本文摘自于《膀胱肌瓣输尿管成型术治疗肾移植术后输尿管尿瘘及狭窄》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：金鹏1，谢晋良1，顿金庚2，丁翔1，周成1，朱向荣1，伍列林1，杨波1，张纲1
作者单位：中南大学湘雅医院 1.器官移植中心；2.泌尿外科
原文来源：《中南大学学报（医学版）》 2017年第42卷第1期