王俭勤教授谈防治肾脏纤维化的经验

大光

防治肾脏纤维化，机遇与挑战并存
——兰州大学第二医院王俭勤教授专访
作者：凯德传媒
来源：【原创】凯德传媒肾脏时讯 2018年9月18日

编者按：2018年9月14日，由陕西省医学会和南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心联合主办的“KDIGO临床实践研讨会暨陕西省医学会2018年肾脏病学术年会”在西安盛大开幕。会上，《肾脏时讯》记者对兰州大学第二医院王俭勤教授进行了特邀专访。


1　寻找精准预警肾脏纤维化的敏感、特异、无创生物标志物至关重要

《肾脏时讯》：无论病因如何，慢性肾脏病进展的最终结局是肾脏纤维化、瘢痕组织的形成和肾功能衰竭，可谓殊途同归，可见研究肾脏纤维化的重要性。那么关于肾脏纤维化机制的相关研究国内外有哪些新进展？请您盘点解读一下。

王俭勤教授：肾脏纤维化实际上是所有CKD患者疾病的最终阶段。从CKD发病到纤维化形成，最终形成终末期肾脏病，经历了长期的过程。目前为止，我们仍然没有找到较好的生物标志物，能够反映纤维化的发生、发展以及转归。肾脏纤维化研究方面，我们发现转化生长因子-β（TGF-β）是一种能使正常成纤维细胞表型发生转化的生长因子，其在肾小管间质纤维化的过程中扮演重要角色。TGF-β的特点是分布广、影响大，其信号传导通路主要有Smad和MAPK两条途径。Smad在激活状态下可以促进TGF-β高度活化，导致内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞等肾脏固有细胞改变表型，最终发生上皮-间质转化，促进胶原堆积。我们临床上也发现，对TGF-β进行动态监测能够帮助评估纤维化的发生发展，但并不是绝对性的。

更重要的是我们要在研究中寻找一些无创生物标志物，来判断纤维化的发生、发展和转归。这是目前研究的热点，也是我们研究的方向之一。如何能达到这样的结果？我认为应该建立CKD的临床大数据样本库进行细化分析研究。CKD有多种不同的病因，例如慢性肾炎、IgA肾病等等，这些疾病病因不同，导致其发病机制也完全不同。因此我们对临床大数据进行更精细的分析，判断不同亚临床表型中的特殊表现，通过这种差异来建立各种亚型的队列研究。生物样本库建立之后，我们能够根据不同亚型的临床分型，寻找疾病的相关基因，同时可以进行基因组学研究、蛋白组学研究、代谢组学研究，在研究过程中可能会找到一些更加适合临床的生物标志物。此外，MicroRNA是一种非常小的游离RNA分子，在循环中相对比较稳定。我们的研究发现，一些血液和尿液中的MicroRNA能够预测CKD的发生发展及其转归。我们目前正在建立糖尿病肾病稳定型和进展型两个表型的大型队列研究，收集生物样本库。虽然我们的数据库较小，临床亚型分类也不够精确，但未来我们将致力于收集病例、扩大规模，寻找判断肾脏纤维化发展的生物标志物，这是一个非常有前途的方向。

2　综合管理，延缓肾脏纤维化

《肾脏时讯》：遏制肾脏纤维化是大家的心愿，首先，请您结合国内外共识指南及新进展为大家诠释一下相关策略与要点；此外，您一直致力于中西医结合防治肾脏纤维化，可否谈谈您这方面的心得？

王俭勤教授：目前我们还不完全了解肾脏纤维化的机制，没有反应肾脏纤维化程度的实用生物标志物，只有尽最大可能去延缓肾脏衰竭的过程。目前我们采取了包括饮食管理、药物治疗的综合管理过程，在临床过程中显示出较好的实用性。

饮食管理方面，主要是限制蛋白摄入，把蛋白摄入量控制在每天每公斤体重0.8到1克。高蛋白饮食可能增加肾小球高灌注、高滤过、高跨膜压，是肾小球硬化的基础，因此低蛋白饮食是延缓肾脏纤维化措施中非常重要的一环。

药物治疗方面，我们应该尽量减少肾小球出现高灌注、高滤过、高跨膜压。高血压作为肾脏病的结果，反过来能进一步促进肾脏病进展，因此CKD患者的血压控制非常关键。ACEI/ARB类药物是一类应用成熟的抗增殖、抗炎症、抗纤维化药物，不仅能够缓解肾小球出球小动脉张力，还能够改善肾小球膜血管的血流动力学，对内皮细胞活化也有抑制作用，对于降低蛋白尿也是非常好的选择。减少氧化应激损伤方面，我们对于慢性肾脏病患者会使用谷胱甘肽等抗氧化剂，减轻自由基对肾脏的损伤。此外，降血脂、抗凝治疗都是保护肾脏、延缓疾病进展的综合措施之一。

中医中药方面，我们发现从丹参中提取的丹参酮、从黄芪中提取的黄芪多糖等中药活性成分都具有抗炎、抗增殖、抗纤维化作用。我们正在进行中药方剂对抗肾脏纤维化疗效的临床试验，目前结果显示出较好的效果。中药是来自于我们祖国医学的宝贵经验，也是我们中国肾脏病治疗的特色之一，相信随着研究的不断深入，中医药在这方面也将得到越来越广泛的应用。

3　结合肾小球滤过率水平调控药物使用剂量

《肾脏时讯》：不科学规范的用药可能加剧肾小管间质损伤，为此，在CKD患者的用药方面，您有哪些建议和指导？

王俭勤教授：我个人认为，CKD患者的用药要越简单越好。许多药物通过肾脏进行代谢，在患者肾功能不佳的情况下，可能会对肾脏造成损伤。CKD患者在用药过程中应该根据肾小球滤过率水平考虑药物剂量，以降低药物对肾脏的损害。许多药物由于肾毒性，在CKD人群中应该慎重使用甚至禁用，如解热镇痛类药物、氨基糖苷类药物、一代头孢类药物等。此外，滥用药物的情况比较常见，如患者感冒后随便买感冒药吃等。因此对于CKD患者或者CKD高发人群，用药前都应该向肾脏科医生进行咨询，真正避免药物对肾脏的损害。


专家简介：

王俭勤教授主要研究方向有慢性肾脏病的中西医结合防治研究、糖尿病肾病发病机制及防治研究。目前从事糖尿病肾病发病机制和防治研究，擅长各种慢性肾脏病的诊疗及防治，尤其擅长狼疮性肾炎，尿路感染等疾病的诊治及慢性肾脏纤维化的防治。
1988年毕业于兰州医学院，获得学士学位；1998年毕业于华西医科大学，获得硕士学位；2006年毕业于中山医科大学获得博士学位；1988年至1995年在兰州医学院第二附属医院任住院医师；1995年至2003年在兰州医学院第二附属医院任主治医师；2003年至2006年在兰州大学第二医院任副主任医师；2006年至今在兰州大学第二医院任主任医师。
甘肃省领军人才，教授/主任医师，硕士研究生导师，兰州大学第二医院副院长/肾病中心主任，中国医师协会肾脏内科医师分会副会长，中国研究型医院学会肾病专业委员会副主任委员,中华医学会肾病分会委员，中国医院协会血液净化中心管理分会常委，世界华人肾脏医师协会常委，中国医药教育协会泌尿与血液净化专业委员会常委，甘肃省肾病质量控制中心主任，《中华肾脏病杂志》、《临床肾脏病杂志》、《肾脏病透析与移植杂志》杂志编委。