高脂血症导致肾衰竭？一个肾动脉狭窄的发现过程

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高脂血症导致肾衰竭？一个肾动脉狭窄的发现过程
作者：天津市泰达医院  李青
来源：【原创】李青科普  2108-11-3

　　一个58岁女患者，几个月前因为肺炎在一家医院住院治疗，住院期间检查发现血肌酐升高，当时该院呼吸科考虑可能是急性感染的原因，未予处理。
　　出院后复查发现血肌酐仍高，见图1，于是来我院找到我。

图1：肾功能

　　她的血压110/70mmHg，我问她既往的健康状况，她说她没有慢性肾炎、高血压、糖尿病、高尿酸血症等病史，几年前体检发现高脂血症，但没有用药治疗。
　　血肌酐升高意味着肾功能下降，往往由各种慢性肾脏病引起。但从她的病史分析，似乎也找不到肾脏病的发病原因。我给她做了相关检查，没有发现尿蛋白，自身抗体、风湿三项等自身免疫方面的检查没有问题，排除了自身免疫性疾病。为了明确肾功能情况，我给她做了一个肾功能显像，结果见图2。




图2：肾功能显像

　　肾功能显像是判定肾功能的“金标准”，不但准确，而且两个肾的肾功能可以分开测量，正常值是双侧肾小球滤过率（GFR）各45 ml/min，总GFR 90 ml/min。她左31.01 ml/min，右39.43 ml/min，总70.44 ml/min。根据慢性肾脏病的分期，她已经是2期了，俗称轻度肾衰竭。更应注意的是，她的两侧GFR不一样，左侧更低。
　　这种情况，一般见于肾动脉狭窄导致的慢性肾脏缺血、肾萎缩。为了进一步追查原因，我给她做了CT肾动脉造影（CTA），结果见图3、图4。


图3　CT肾动脉造影


图4　CT肾动脉造影

　　CTA验证了我的判断：左肾动脉轻度狭窄，见图。

　　1、肾动脉狭窄有两大危害：肾血管性高血压和肾缺血萎缩。
　　肾动脉狭窄后，流经肾脏的血液减少，肾脏反射性分泌一种物质叫肾素，肾素经过一系列过程导致高血压，称肾血管性高血压。
　　长期肾缺血，肾脏萎缩，引起肾功能下降，称慢性肾衰竭。
　　幸运的是，她没有高血压，所以病情较轻。

　　2、肾动脉狭窄有两大原因：大动脉炎和动脉粥样硬化。
　　大动脉炎常见于年轻人，发病率较低，狭窄的部位距离主动脉较远，多由自身免疫损伤引起，所以常常有自身免疫指标的改变。
　　动脉粥样硬化多见于老年人，狭窄的部位距离主动脉较近，多位于肾动脉开口处或近端1/3段，是全身动脉粥样硬化的一个表现。也就是说，除了肾动脉粥样硬化之外，还有其他部位的动脉粥样硬化。
　　据统计，70%～80%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起，而且大部分肾动脉狭窄是单侧肾动脉狭窄。同样的原因为什么只是一侧发生狭窄，这个目前不好解释。

　　3、动脉粥样硬化有四大原因：高血压、高脂血症、抽烟、糖尿病，她只有高脂血症的病史，所以我分析她的肾动脉粥样硬化性狭窄是由长期的高脂血症引起，也就是说，高脂血症导致了她的慢性肾衰竭。

　　4、肾动脉粥样硬化性狭窄的治疗包括药物治疗、肾动脉支架、自体肾移植等。
　　她的动脉狭窄程度较轻，不到50%，所以选择药物治疗。她只有高脂血症，没有高血压，所以没有给她沙坦类降压药，而只是给她使用他汀类降脂药立普妥治疗，建议她低盐低脂优质蛋白因素，定期复查。

　　以上诊断仅仅是个人思路，欢迎讨论指正。

【问答】

艾医生：
控制原发病上有没其他降肌酐的药？
答：
对慢性肾脏病而言，所谓的“降肌酐”其实是一种误导。

三汤剂达人：
像这个病例最后肾功能能恢复正常吗？
答：
不会恢复，不过，长期维持70ml/min的肾小球滤过率也能正常生活。