亲属活体肾移植术后血肌酐升高影响因素分析

大光

　　新乡医学院附属郑州人民医院器官移植科孙东等，收集2012年8月～2014年8月期间在该院行亲属活体肾移植术患者120例的临床资料，对患者肾移植术后不同阶段血肌酐升高的危险因素进行分析，现摘录部分内容，以供学习交流。

　　一、供体基本资料

　　男性30例，女性90例，供体年龄范围39～68岁，平均(40.25±9.98)岁。供体质量54～83.5kg，平均(60.9±10.1)kg；其中＞60岁18例，55～59岁17例，＜50岁85例。与受者关系：母亲60例，父亲34例，兄弟姐妹19例，夫妻17例。供、受者ABO血型相同者115例，其中O型供给O型43例，A型供给A型29例，B型供给B型35例，AB型供给AB型8例；相容者5例，其中O型供给A型3例，O型供给B型2例。供、受者补体依赖淋巴细胞毒性试验均为阴性(＜10％)；群体反应性抗体(PRA)均为阴性。
　　供体入组标准：①供肾者无其他器官系统严重疾病。②IVP检查无泌尿系统畸形。③放射性同位素肾图满足双侧单肾肾小球滤过率均≥40mL/(min·1.73m2)。④其他各项检查符合常规手术标准。⑤年龄≥60岁供肾者，在符合以上4条标准的基础上，双侧单肾GFR放宽至≥35mL/(min·1.73m2)，血清肌酐正常。

　　二、受体基本资料

　　男性110例，女性10例。受体年龄范围20～65岁,平均(32.0±9.8)岁；受体质量45～107kg，平均(59.9±12.1)kg；受体原发肾脏疾病以慢性肾小球肾炎为主90例，糖尿病肾病8例，IgA肾病6例．狼疮性肾病4例，肾病综合征12例。术前腹透13例，透析时间0.7～144.0个月；术前血透91例。透析时间0.5～72.0个月；术前腹透合并血透9例，透析时间1.0～18.0个月；术前无透析7例。
　　受体入组标准：首次进行肾移植手术，术后一直在该院肾移植科门诊行规律随访。肾移植术后复查出现血肌酐不明原因升高＞133μmo/L。
　　剔除受体时间标准：除去随访时间不足2年的受者。
　　剔除肾功能损害病因：剔除移植肾多普勒彩超、普乐可复(FK506)血药浓度检测及外周血淋巴细胞免疫计数，肺部CT等检测，初步排除急性排斥反应、急性CNI类药物中毒、肺部感染、输尿管梗阻／返流、移植肾肾血管狭窄及药物浓度偏高或偏低等可导致肾功能损害的病因。

　　三、免疫抑制剂方案

　　两组受者均采用三联免疫抑制方案（吗替麦考酚酯＋他克莫司＋泼尼松）。术前开始口服免疫抑制剂吗替麦考酚酯（国药准字H20031240）和他克莫司（国药准字J20090142）；术中静脉应用甲泼尼龙（国药准字H20080284）0.5～1.0g，术后0.5g/d,连用3d。他克莫司血药浓度谷值分别维持在8～12μg/L（术后1～2个月）、7～8μg/L（术后3～6个月）、5～8μg/L（术后7～12个月)。

　　四、结果

　　多因素分析提示：
　　①供体年龄是影响患者肾移植术后6个月血肌酐升高的独立危险因素，其优势比(OR)=1.118。
　　②供体年龄、受体血清甘油三酯（TG）、受体体重指数（BMI）是影响患者肾移植术后12个月血肌酐升高的独立危险因素，其OR值分别为0.931、0.264、0.720。
　　③供体年龄、受体收缩压、受体BMI是影响患者肾移植术后24个月血肌酐升高的独立危险因素，其OR值分别为0.935、1.061、0.787。

　　五、讨论

　　（１）供体年龄
　　有研究表明老龄供肾往往存在有功能的肾单位减少、供肾血管硬化等许多不利因素。大多数国外文献报道认为老龄供肾对供者相对是安全的，但对受者移植肾长期存活会造成影响。John等研究认为，＜55岁的活体供肾移植术后受者移植肾功能同55～64岁的受者相比没有明显差异，但＞65岁的活体供肾移植术后受者1年血肌酐水平同＜65岁的受者相比P＜0.05,差异具有统计学意义，移植肾功能明显下降。Ivanovski等报道了一组年龄在65岁以上的老年活体供者,该组年龄(69±4)岁,最大8l岁。历经5年随访，所有供者均未发生严重并发症，结果显示老年供肾移植受者术后5年移植肾存活率（88.2%）相比于年轻供者（98.7%）明显降低，术后急性排斥反应发生率19.4%相比于年轻供者（9.7%）明显升高。
　　该研究表明供体年龄是受体肾移植术后2年内血肌酐升高的独立危险因素，这与Wohers等报道的相一致。严格的老年供者选择标准，是保证老年活体供肾移植术后受者移植效果的前提条件。

　　（２）肥胖
　　目前，有关肥胖是否对肾移植术后移植肾功能恢复有影响的问题，仍存在争议。有研究表明，受体超重或者肥胖与肾移植术后相关并发症的发生关系不大，不影响肾移植术后移植肾功能的恢复，其肥胖受者术后2年移植肾存活率98.1%与体质量正常者98.8%相比较差异无统计学意义。但也有研究发现，虽然肥胖并不影响移植肾的存活，但肥胖患者肾移植术后并发症风险增加却很明显。肥胖的肾移植受者其术后短期移植肾功能会降低，同时导致长期移植肾存活率降低。BayoudY等研究认为：受体BMI可作为肾移植术后1年血肌酐＞100μmol/L独立的影响因素。
　　该研究中采用血肌酐值133μmol/L为临界值，对血肌酐升高＞133μmol/L进行危险因素分析，研究结果同BayoudY等的相一致。发现受体BMI是受者肾移植术后12个月血肌酐升高的危险因素（OR=0.264，OR95%CI=0.089-0.782）。肥胖的受者术后血肌酐达到正常范围所需时间长，移植肾功能恢复慢，所以术前和术后适当控制体质量，调整饮食并适当运动。

　　（３）甘油三酯
　　有研究表明，肾移植术后1年时甘油三酯水平与移植后1年慢性移植肾功能不全的患者血清肌酐水平的升高存在相关性，移植肾功能恶化与高甘油三酯与高胆固醇血症呈正相关（OR=0.75）。高脂血症是慢性移植物功能不全的非免疫学因素之一。大量证据表明高脂血症在肾脏疾病的发生发展中起重要作用。移植后1年血清高甘油三酯血症（＞2.7mmol/L）是肾移植物存活和病人存活重要的独立危险因素之一（OR=3.06，OR95%CI=1.59-5.90）。高脂血症还可导致慢性移植肾肾病（CAN）的发生。
　　该研究表明受体甘油三酯是引起术后血肌酐升高的独立危险因素（OR=0.264，OR95%CI=0.089-0.782），与相关报道结果基本一致，因此控制血脂水平对移植肾功能的恢复至关重要。

　　（４）高血压
　　有研究表明，受者移植前后高血压是移植物慢性失功的危险因素。高血压导致肾血管的压力增加可加速粥样硬化、使内皮素-1、PDGF等生长因子上调，减少NO的生成，NO是强有力的血管舒张剂和平滑肌细胞增殖的抑制剂，其分泌减少可加速移植物慢性失功的进程。国外有学者研究发现肾移植病人血压对远期肾功能有影响，肾移植术后血压的上升水平与移植肾功能衰竭发生率正相关（OR=0.88），Cox回归分析显示受体移植后升高的血压是移植肾功能衰竭的独立危险因素（OR=5.42，OR95%CI=1.02～28.79），是移植肾远期结果的极有意义的预测因子。
　　该研究考虑受者移植前高血压是移植物失功的危险因素，故将受者原发病为高血压病的患者已经剔除。结果显示受者术后高血压是引起血肌酐升高的独立危险因素（OR=1.061，95%CI=1.012～1.113），从而表明肾移植受者术后高血压是引起血肌酐升高的重要危险因素，肾移植受体术后合理控制血压可以有效的提高移植肾的存活时间。

本文摘自于《亲属活体肾移植术后血肌酐升高影响因素分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：孙东，谷东风，王振璞，曲青山
作者单位：新乡医学院附属郑州人民医院器官移植科
原文来源：《系统医学》 2017年1月 第2卷第1期。