《柳叶刀》重磅：世界首个已故捐献者子宫移植孕育的婴儿诞生

大光

《柳叶刀》重磅：世界首个已故捐献者子宫移植孕育的婴儿诞生
来源：DeepTech深科技 2018-12-05

　　 12 月 4 日，著名医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）在线发表了一份重磅研究：世界首个已故捐献者子宫移植孕育的婴儿诞生，并健康成长。
　　在此之前，全球共有 11 名妇女在接受活体捐献者子宫移植后拥有了自己的孩子。但 12 月 4 日刊登的这一突破，对于那些想要怀孕但子宫功能不健全的女性提供了新的解决途径。
　　巴西圣保罗大学（Universidade de São Paulo）医学院的研究人员在论文中指出，这是世界上首例从已故捐赠者子宫移植而来的活产案例。这项工作的成功扩大了因子宫因素导致不孕妇女生育的前景，因为它确定了死者捐赠子宫移植的可行性。


图丨此次论文的题目（来源：柳叶刀）
　　正如美国贝勒大学达拉斯医学中心腹部移植外科医生 Giuliano Testa 说：“已故捐献者的器官是否会像活体捐献者一样有效果，每个人都在等待这个问题的答案。”Testa 并未参与此次实验，但他是达拉斯贝勒大学医学中心团队的成员，该团队曾在 2017 年完成了美国第一例活体捐献子宫移植婴儿的出生。
　　本次论文的通讯作者，巴西圣保罗大学医学院 Dani Ejzenberg 博士表示：“使用已故捐献者的器官可以大大的扩展相关治疗可及性……愿意并承诺在自己死亡时捐献器官的人数远远超过活体捐献者的数量，会有更多的病人能够受益于此。”
　　专家团队表示，希望有一天子宫移植可以更广泛地用于没有子宫或器官受损的女性，甚至可能是变性女性。

全球首例死者捐献子宫移植

　　诞下这名婴儿的母亲是一位 MRKH 综合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser）患者，受该疾病的影响，她一出生便缺失子宫。她接受移植的子宫则来自一位因脑卒中逝世的 45 岁女性，这名捐赠子宫的女性生前育有三个孩子。

图丨接受死者捐献子宫移植的女性所生的女婴（来源：此次论文）

　　2016年4月，这位 32 岁，结婚 5 年的 MRKH 综合征患者，进行了体外受精并冷冻保存了 8 个优质囊胚。
　　2016 年 9 月，她在巴西接受了子宫移植手术。在手术之前，研究人员对患者的心理状况进行了评估，并在整个过程中对患者夫妇每月进行专业人士的心理辅导。
　　术后 37 天，患者第一次来月经，意味着子宫移植手术的成功。术后七个月，医生将一个四个月左右的体外受精胚胎移植进了她的子宫。根据医疗小组的报告说，在怀孕期间，血液通过子宫的动脉和脐带正常流向胎儿。
　　2017 年 12 月 15 日，这位母亲迎来她人生中的重要时刻——生下一个 5 斤重的健康女婴，这个宝宝在快速评估新生儿心率的阿普伽新生儿评分（Apgar score）上表现优异。目前，孩子已经快一岁了，各方面都显示她身体健康、发育正常。


图丨圣保罗团队和这名婴儿（来源：CNN）

　　Testa 说，全世界有 150 万妇女患有不孕症，包括由先天性疾病造成的子宫缺失或器官异常。子宫移植手术在技术上具有挑战性，但迄今为止的病例都表明这是一种耐受性非常好的手术。包括巴西那位妇女在内的接受者都很年轻，其他方面都很健康，只是缺少子宫。
　　“对于子宫在体外能存活多长时间以及在移植后能否正常工作，仍然需要后续更多的研究”，Testa 说，“但就器官本身而言，子宫可以说是表现的不错。”


图丨此次研究团队部分成员，左二为 Dani Ejzenberg 博士（来源：AP）

子宫移植的发展与挑战

　　成为母亲，本应是每一位女性可以选择的权利和荣耀，但很多人因为先天子宫功能缺陷，或是因为癌症、疾病而不得不摘除子宫，残忍的剥夺了她们给予新生命的可能，据估计，仅在美国约有 5 万名女性正在经历这种痛苦。
　　今天这项论文中提到的 MRKH 综合征（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, 苗勒管发育不全），就是一类由苗勒管发育过程中变异而出现的先天性畸形，它导致子宫丧失、阴道上部发育不全，这意味着患病的女性将丧失亲自孕育生命的机会，只能通过收养或代孕成为一名养育孩子的母亲。
　　世界上首例子宫移植手术早在 2012 年 9 月就已在瑞典哥德堡的萨尔格伦斯卡大学医院（Sahlgrenska University Hospita）成功完成，从 2014 年起共有 8 名婴儿诞生，成为辅助生殖和器官移植领域的里程碑事件。也极大鼓舞了之后全世界范围内对于子宫移植治疗不孕症项目的开展。
　　2016 年 2 月，美国克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）同样开展了子宫移植临床试验，但移植两周后由于感染造成危及生命的出血，最终不得不将移植的器官摘除，最终试验以失败告终。
　　之后，一位年轻的女性在美国贝勒大学达拉斯医学中心（Baylor University Medical Center at Dallas）接受子宫移植手术，并成功诞下一名健康的婴儿，成为美国首例先天子宫因素绝对不孕症患者成功生产的案例，也这标志着子宫移植临床经验的成熟。


图丨美国首例“无子宫女性”接受活体子宫移植后成功诞下婴儿的场景（来源：Times）

　　不过，一直以来还没有通过死亡供体子宫移植活产的案例，这也使得人们对其可行性产生了怀疑，包括在长期缺血后子宫是否仍然存活。
　　巴西圣保罗大学医学院研究人员所进行的全球首例死者捐献子宫移植，一定程度上打破了子宫潜在捐献群体的苛刻限制。以往子宫捐献来源，主要依赖于愿意且符合条件的家庭成员或亲密朋友，这样条件下的捐赠者往往无法获得，也无法满足需求。
　　研究人员认为，死者捐献子宫移植后成功怀孕的案例，证明了可以使用更广泛的潜在捐献者群体。尽管死者子宫移植充满复杂性，但这一做法仍然具有重大价值和意义，因为愿意并承诺在自己死亡时捐献器官的人数远远大于潜在活的捐献者的数量。使用死者捐赠者的其它实质性优势还包括降低成本和避免活体捐献者的手术风险。


图丨子宫移植演示图（来源：The Lancet）

　　但是，子宫移植手术仍然充满了挑战。
　　一方面，子宫移植本质上来说也是异体器官移植，所以也就面临着异体移植带来持续的免疫排斥反应。在之前进行的子宫移植中，患者成功孕育 1-2 个孩子后，子宫也会被再次移除，以避免免疫排斥的影响。
　　另一方面，移植手术的完成并不意味着可以像正常人一样成功受孕，由于接受者的卵巢和子宫并不是连通的（受试者卵巢功能正常），受试者仍旧需要接受体外受精胚胎移植，这也意味着昂贵的手术费用恐怕让人难以承担。
　　而通过死者子宫移植，也有一个未知的挑战，就是捐赠者子宫存活时间的限制。
　　在本次研究中，研究人员表示，至少有一些子宫可以缺血近 8 小时保持存活，并保障成功移植和妊娠。但是对于允许成功移植的死亡供体子宫最大缺血时间尚不清楚。但本次研究的病例中，子宫缺血时间为 7 小时 50 分钟。而之前公布的活体捐献者子宫缺血最长时间为 3 小时 25 分钟。虽然有动物实验结果表明，子宫缺血保存最长可达 24 小时，但对于人类而言尚无此类数据可用。
　　如果说肾脏移植、心脏移植是帮助患者延续生活品质，那么子宫移植完成的是生命的延续，更是希望的传递。也许仍有诸多挑战，但无论如何，为广大不孕女性带来希望的子宫移植，已经成为医学发展史上的一个重要里程碑。

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另据报道，该患者移植术后使用强的松龙和胸腺球蛋白诱导免疫抑制，维持治疗使用他克莫司和吗替麦考酚酯(MMF) 至移植后5个月，随后使用硫唑嘌呤替代MMF。

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死亡供体子宫移植后成功分娩
Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility.

　　2019年1月份的Lancet报道了巴西成功实施世界第一例死亡供体子宫移植后的成功分娩。
　　供体来自一位45岁的，因蛛网膜下腔出血引起脑死亡的多器官供者（之前有过3次阴道分娩）。受者为一位32岁的先天性子宫缺失患者(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser [MRKH] syndrome)。
　　第一次月经发生在术后第37天，之后月经规律（26-32天）。
　　在移植后第7个月，第一次单胚胎移植后发生妊娠。移植后和妊娠期间未发生排斥反应。
　　剖腹产于2017年12月15日发生，接近妊娠第36周。女婴出生时体重2550g，产后7个月内发育正常。
　　在剖腹产时移除子宫，并停止了免疫抑制剂的使用。

Pubmed链接：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30527853
PMID：30527853
Lancet. 2019 Dec 22;392(10165):2697-2704.

【推移君插话】
　　育龄夫妇的不孕症约发生率有10-15％，此类人群中，每500位就有1位为绝对子宫不孕，包括子宫发育不全，意外子宫切除，畸形，感染或手术后遗症。直到2013年9月第一列瑞典活体子宫移植后的成功分娩以前，对于此类女性患者，生育孩子只能选择领养或者代孕。推移君在文献更新2018年4月刊中就推送过《美国首例子宫移植后活产》 。在巴西报道以前，可以成功实施子宫移植后分娩的只有瑞典和美国，但都是活体子宫移植。此次巴西报道的死亡供体子宫移植后分娩在前人的基础上更进一步，为所有子宫因素不孕的女性开辟了新的健康怀孕之路。

摘自《器官移植领域文献速递（2019年1月刊）》（来源：与时推移 2019-1-20）

薛国林

子宫可以移植！真是医学发展史上的一个非常重要里程碑！延续了生命！赞美科学的发达！