慢性肾病患者维生素D缺乏争议报告要点

大光

慢性肾病患者维生素D缺乏争议报告要点
来源：【原创】医脉通肾内频道 2018-12-14

　　慢性肾脏病（CKD）3期和4期患者往往具有25-羟基维生素D（25 [OH] D）缺乏——与不良预后相关，然而肾病领域对维生素D缺乏的评估和管理目前仍具争议。为此，美国国家肾脏基金会（NKF）开展了争议会议，就慢性肾脏病维生素D的相关问题进行了讨论，主要讨论结果如下：

CKD维生素D缺乏的原因

　　CKD患者25（OH）D缺乏高患病率的可能原因有：
　　（1）肾病进展食欲不佳，以及低磷饮食，导致富含25（OH）D的食物（如鱼、牛奶、黄油）摄入较少；
　　（2）大多数CKD患者户外活动较少，导致阳光照射较少，皮肤合成的内源性维生素D3减少；
　　（3）导致CKD的主要病因2型糖尿病和肾小球肾炎，可引起肾病范围蛋白尿，导致25（OH）D载体蛋白（即 维生素D结合蛋白）丢失过多。

CKD维生素D缺乏/不足的定义

　　血清25（OH）D浓度是诊断维生素D缺乏的可靠指标，但CKD患者最佳血清25（OH）D浓度，以及CKD患者缺乏/不足的浓度定义尚不明确，通常采用一般人群的定义。然而采用一般人群25（OH）D浓度值一直备受争议。
　　众所周知，25（OH）D浓度＜12 ng/mL与骨骼矿物质代谢紊乱以及心血管疾病和其他疾病风险显著增加相关。但美国科学院医学研究最近发布的报告建议：血清维生素D浓度应维持在20-50 ng/mL（表1）。内分泌学会建议将25（OH）D浓度＜20 ng / mL定义为维生素D缺乏，25（OH）D浓度21-29 ng/mL定义为维生素D不足，25（OH）D浓度＞ 30 ng/mL为正常，该临界值似乎也可用于CKD患者。

表1 维生素D充足建议

美国科学院医学研究所发布的膳食参考摄入量；* 1 nmol/L = 0.4 ng/mL

　　需要注意的是，“缺乏和不足”并不一定能明确疾病状态，且CKD患者不同分期的骨矿物质代谢血清维生素D生物标志物浓度不同。此外，维生素D缺乏/不足还受年龄，种族等影响。且CKD患者25（OH）D羟基化能力下降，25（OH）D缺乏/不足早期反调节作用（如PTH增加）早于正常肾功能患者。因此，在CKD患者中不宜单一使用25（OH）D来评估维生素D的充足性，还应全面评估，包括25（OH）D，25（OH）D/24，25（OH）2D比，25（OH）D/1,25（OH）2D比，PTH，FGF-23水平。本次会议专家组认为，应将25（OH）D ＞ 20 ng/mL，且无反调节激素活性（即PTH升高）定义为充足。

哪些患者易出现维生素D缺乏/不足

　　25（OH）D缺乏/不足高危患者包括：体重指数高；阳光照射不足；富含维生素D的乳制品摄入过少；防晒剂使用过高；衣着导致皮肤暴露较少（个人、文化或宗教原因）；北半球高纬度或南半球低纬度寒冷地区维生素D转化受温度影响；CKD本身。

CKD患者维生素D缺乏的影响

　　25（OH）D水平与CKD结局的相关性是临床上关注的一大问题，但目前依然存有争议。流行病学研究和临床试验研究了大多数结局的相关性，如矿物质代谢、SHPT、骨骼和肌肉疾病、高血压、新发糖尿病、心血管结局、肾脏病进展、感染事件、癌症、全因死亡率和特异性死亡率。虽然观察性研究结果显示具有强相关性，但在小型临床试验并未得到证实。
　　一般来说，高25（OH）D水平对骨骼健康有益，因其活性代谢物1,25（OH）2D可作用于肠、甲状旁腺和骨骼，在调节钙和PTH方面发挥一定作用。对于肾病患者，25（OH）D前体/类似物（麦角钙化醇、胆钙化醇和骨化二醇）都与PTH水平降低相关。

补充维生素D的时机

　　虽然本次会议未就CKD患者25（OH）D检测频率达成共识，但专家一致认为CKD患者25（OH）D浓度＜15 ng/mL时应给予治疗。

医脉通编译自：The Role of Vitamin D in CKD Stages 3 to 4: Report of a Scientific Workshop Sponsored by the National Kidney Foundation. American Journal of Kidney Diseases. Volume 72, Issue 6, December 2018, Pages 834-845.