移植肾功能延迟恢复15例的原因分析与治疗

大光

　　移植肾功能延迟恢复（DGF）是肾移植术后早期常见的并发症，根据文献，DGF多数患者如诊治及时，肾功能可在7～30d内恢复；但DGF常发生急性肾小管坏死、急性排斥、感染等多种并发症，如治疗不及时，可致移植肾失能，甚至影响受者生命。解放军401医院吴军等总结了肾移植术后15例DGF的诊治经验，现摘录部分内容以供学习交流。

　　一、移植肾功能延迟恢复（DGF）诊断标准

　　本研究对DGF定义为术后少尿或无尿，在第1周内恢复血液透析，或未恢复血液透析，但术后第7天血清肌酐＞400μmol/L。

　　二、一般资料

　　15例DGF患者，平均年龄46岁，男9例，女6例；供肾均来源于死亡捐献肾，均为男性（最大56岁，最小23岁），热缺血时间8～10min，冷缺血时间6～10h。DGF少尿期最短5d，最长32d。
　　术后免疫抑制方案：11例为普乐可复（FK506）+骁悉（MMF）+泼尼松（Pred），4例为普乐可复（FK506）+米芙（MPA）+泼尼松（Pred）。

　　三、治疗方法

　　本组DGF患者根据移植肾彩超及移植肾穿刺活检等检查明确病因后行常规+个体化治疗。
　　（1）常规方案。
　　①血液净化。对生命体征平稳者采用血液透析（HD）；全身状况及心功能不稳定者行床旁持续血液滤过（CRRT）；
　　②调整免疫抑制药。减量FK506，并增加Pred剂量，监测血药浓度，随时调整药量；
　　③辅助治疗。合理应用血管扩张药与利尿药，早期应用肾血管扩张药（小剂量多巴胺、前列腺素E、川芎嗪等）可扩张肾血管，增加血流灌注量。
　　（2）个体化治疗。
　　①术后出现低血压2例，排除出血因素，静脉滴注中剂量多巴胺（10μg/kg·min）；
　　②移植肾穿刺活检提示急性肾小管坏死（ATN）8例，1/2或2/3减量FK506减少药物肾毒性，静脉滴注甲强龙（120～160mg/d）+骁悉（MMP）抗排异治疗；
　　③移植肾血管彩超或穿刺提示急性排斥（AR）5例，在普乐可复+骁悉+泼尼松三联免疫抑制基础上，应用即复宁2.5～5mg/kg·d（7～9d）。

　　四、结果

　　15例DGF患者，12例肾功恢复正常，有效率80%，疗程最短6d，最长40d。2例术后低血压致DGF，肾功均恢复正常；8例急性肾小管坏死致DGF，1例血肌酐最终降至180μmol/L，余恢复正常；5例急性排斥致DGF，其中1例移植肾失能，切除移植肾恢复血液透析，1例血肌酐降至200～300μmol/L，尿量2000ml/d，余血肌酐降至正常。

　　五、讨论

　　（一）DGF发生的原因

　　DGF发生机制复杂，尚未完全明确。主要原因如下：
　　（1）供肾因素。
　　①国外一些研究发现，供者年龄＞55岁，受体移植肾术后DGF发生率可达33%。本文DGF患者其中之一为高龄供体，存在生理性肾功下降，术后发生DGF。
　　②缺血时间。冷缺血时间（CIT）延长是移植后出现急性肾小管坏死增加DGF发生率的最主要原因之一。本文15例DGF，8例急性肾小管坏死，占53%，其中6例冷缺血时间6～8h，出现3例急性肾小管坏死，发病率50%；9例冷缺血时间9～10h，出现5例急性肾小管坏死，发病率55.5%，支持冷缺血时间延长是导致急性肾小管坏死增加DGF发生率的最主要原因。
　　③免疫学因素。受者群体反应抗体（PRA）阳性，抗体滴度越高，发生DGF概率越大。本文5例DGF为急性排斥导致，术前PRA阳性3例，占60%，抗体滴度10%～30%，PRA阳性易致急性排斥，继而发生DGF。
　　④术前透析。绝大部分肾移植受者术前行血透（HD）、腹透（PD）。Van-Biesen等分析影响术后血肌酐下降至术前的一半水平所需时间的多种因素得出，PD能减少和减轻DGF发生率及严重程度，且不受CIT及其他因素影响。本文无相关数据证明PD能减少DGF发生率，但本文15例DGF患者中2例术前行腹透，术后经治疗血肌酐均未降至正常，不符合术前腹透可减轻DGF严重程度观点。
　　（2）围手术期因素。
　　①药物作用。CNI类药物不良反应，主要为环孢素（CsA）或普乐可复（FK506）对移植肾的急、慢性不良反应。本文所有病例术后均服用普乐可复，相对环孢素减少了肾不良反应，但长期服药的肾不良反应无法避免。
　　②外科技术。手术操作不当导致的血管、泌尿系并发症，如移植肾血管吻合处狭窄、移植肾输尿管梗阻、移植肾周积液、淋巴瘘等。本文所有病例术中血管吻合均一次成功，术后未发现上述并发症。
　　③血压。有学者报告移植肾血流开放前，最理想收缩压≥150mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均动脉压降低可提高发生DGF风险。本文DGF患者术后低血压2例，年龄均超过50岁，低血压可能与伴随高血压、糖尿病并发心功能下降有关。

　　（二）DGF治疗

　　DGF病因呈多样性，需针对病因个体化治疗，现就本文DGF个体化治疗经验总结如下：
　　（1）选择合适的透析。根据患者全身情况及心肺功能选择：连续血滤（CRRT）、血透（HD）和腹透（PD），以保持内环境稳定、降低心肺负荷，减少炎症反应。
　　（2）加强抗排异。如出现急性排异，除采取大剂量甲强龙（MP）冲击治疗，还可应用ATG或ALG。
　　（3）减少药物肾不良反应。减量或更换有明显肾不良反应的免疫抑制药，如CNI类药物。
　　（4）术后低血压治疗。先明确低血压原因（如失血休克、心功能不全、药物作用）后，积极纠正病因并使用小剂量多巴胺扩张肾血管增加血液灌注促进肾功能恢复。
　　（5）抑制血栓形成。国内研究已表明DGF发生后早期应用川芎嗪或前列腺素E（PGE），对抑制移植肾血栓有确切作用。
　　（6）移植肾切除。DGF期间出现难以控制的排异或感染，果断切除移植肾，避免危及生命。

　　（三）DGF预防

　　DGF重在预防，应做好下面几点：
　　（1）严格掌握供体标准，避免高龄供体；
　　（2）提高器官切取技术，缩短冷缺血时间，控制灌注量和灌注压，避免灌注损伤；
　　（3）严格掌握适应证，对高PRA患者，术前、术后应用免疫吸附、血浆置换等治疗方式降低PRA，减少急性排异发生；
　　（4）稳定血压，术中、术后血压最好维持高于基础血压10～20mmHg；
　　（5）预防用药，应用川芎嗪或前列腺素E预防移植肾血管血栓形成。

本文摘自于《移植肾功能延迟恢复15例的原因分析与治疗》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：吴军 李景勤 张金平 孙发林
作者单位：解放军401医院泌尿外科
原文来源：《实用医药杂志》 2017年3月 第34卷第3期