肾移植术后如何优化MPA类药物应用方案

大光

　　2019年第六届中国器官移植医师年会，诺华卫星会围绕肾移植术后MPA类药物优化方案为主题，由石炳毅教授主持，王长希教授从目前国内移植现状，国际指南推荐对于MPA类药物的变更等多方面分享了题为《DCD时代MPA提高肾移植近远期疗效的作用》的演讲。
　　王长希教授指出当前中国肾移植等待人群超过20万，而每年肾移植手术1万余例。ECD供肾比例越来越高，改善器官质量，减少并发症，提高移植肾长期存活任重道远[1]。基于这一背景，免疫抑制方案的优化刻不容缓，那么精确诱导，足量MPA联合低剂量CNI和激素是否为DCD时期的一个更优的免疫方案呢？王长希教授从移植术后早期、维持期的具体临床数据阐述了以下观点：

（一）

　　术后早期使用足量EC-MPS 1440mg/d，结合精准诱导，减少感染的发生的同时有效预防急排的发生。
　　FDCC研究证实，早期（术后第三天）MPA暴露量达标，与术后第一个月，第一年急排发生率密切相关[2,3]。

（二）

　　2018年EAU指南仍然肯定了MPA类药物作为初始免疫治疗方案的一部分；与2009年指南不同的是，2018年EAU指南未说明维持期患者的治疗剂量，删除了“通常在术后1年MPA减量30-50%”的描述。

（三）

　　移植术后维持期MPA应维持一定的暴露量，同时予以低剂量CNI，低剂量或早期撤除激素，有助于避免移植术后PTDM（移植后糖尿病）的发生，减少由此引发的代谢综合症[4]；对中长期的移植肾存活也有着明确的临床获益——延缓/避免CNI肾毒性及相关肾病的发生。
　　一项系统回顾和Meta分析[5]，评估CNI免疫方案的策略（最小化，转换，撤除，避免），筛选了88项RCT，其中包含：32项RCT评估CNI最小化，22项RCT评估CNI转换，13项RCT评估CNI撤除；8项RCT评估CNI避免使用；9项RCT比较CNI低剂量和标准剂量。研究发现：与标准剂量相比，CNI最小化能够在肾功、BPAR（急性排斥反应）、移植物丢失方面带来更好的临床获益（证据等级：中等-高强度）。

（四）

　　维持期MPA EC-MPS安全性及耐受性较好，患者能耐受足量EC-MPS的使用，使得CNI及激素减量成为可能[6]。

参考文献
1. 中华医学会器官移植学分会, 等. 中华消化外科杂志. 2015; 14(1):6-12.
2. Van Hest RM, et al. Clin Pharmacokinet. 2005; 44:1083-1096.
3. van Gelder T, et al. Ther Drug Monit. 2011 Apr; 33(2):155-64.
4. 中华医学会器官移植学分会, 等. 器官移植. 2016; 7(4):407-416.
5. Sawinski D, et al. Am J Transplant. 2016 Jul; 16(7):2117-38.
6. Shehata M et al. Transpl Int. 2009 Aug; 22(8):821-30.
7. EAU-Guidelines on Renal Transplantation 2009
8. EAU-Guidelines on Renal Transplantation 2018

本文摘自《DCD时代免疫方案优化》（来源：诺华免疫医学团队 移诺时代 2019年8月21日），完整准确内容请查阅原文。