2019欧洲心脏病学会（ESC）发布史上最激进血脂指南：LDL-C越低越好

大光

ESC发布史上最激进血脂指南：LDL-C越低越好，大多数患者需联用高剂量他汀和依折麦布
来源：凯德传媒  凯德传媒肾脏时讯  2019年9月4日


　　8月31日，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）制定的血脂新指南在欧洲心脏病学会（ESC）2019年年会上公布，指南同时在《欧洲心脏杂志》上在线发表。


　　一、LDL-C越低越好，没有下限


　　新指南采用积极降脂策略，强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平“低一点，好一点”。即便LDL-C水平降到极低水平也是安全的，最高危患者尤应尽可能降低，LDL-C没有下限。
　　新指南建议，极高危患者的LDL-C目标值应＜1.4 mmol/L(＜55 mg/dl)，近期发生多次心血管事件的最高危患者的LDL-C目标值应＜1.0 mmol/L(＜40 mg/dl)。
　　指南工作组共同主席、英国牛津大学Colin Baigent教授指出，对于极高危（10年心血管死亡风险＞10%）患者，指南建议将LDL-C水平降至＜1.4 mmol/L，而且至少要降低50%。这比以往的指南要激进得多，此前建议该类人群的ldl-c目标值为＜1.8 mmol/L，或者降低50%。
　　他表示，从“或者”到“而且”尽管只是一个细微的改变，但对某些患者来说可能会发生很大的变化。例如，如果一名极高危患者在不治疗的情况下LDL-C水平为1.5 mmol/L，根据新指南的建议，首先需要将LDL-C水平降至1.4 mmol/L以下，而且需要进一步降至0.75 mmol/L以下。
　　新指南作出这一变化，是基于大量的证据表明，LDL-C水平的降幅与心血管事件发生风险的降低是直接成比例的。如果要将心血管风险降至较低水平，就要尽可能将LDL-C水平降至最低。


　　新指南对不同心血管风险人群的LDL-C目标值建议如下：
　　1、对于极高危（10年心血管死亡风险＞10%）的患者，LDL-C水平应降至＜1.4 mmol/L，而且较基线至少要降低50%。
　　2、对于近2年发生第二次心血管事件（事件类型可以与首次发生的事件不同）、已经服用最大可耐受剂量他汀治疗的极高危患者，应考虑将LDL-C水降至＜1.0 mmol/L。
　　3、对于高危（10年心血管死亡风险为5%～10%）患者，LDL-C水平应降至＜1.8 mmol/L(＜70 mg/dl)，同时较基线至少降低50%。
　　4、对于中危（10年心血管死亡风险为1%～5%）人群，LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L (＜100 mg/dl)。
　　5、低危（10年心血管死亡风险＜1%）人群应考虑将LDL-C水平降至＜3.0 mmol/L (＜116 mg/dl)。


　　二、推荐联合降脂方案，大多数患者可选择他汀+依折麦布


　　指南工作组共同主席、瑞士日内瓦大学医院Francois Mach教授指出，新指南的另一个大变化是，建议患者在接受高剂量他汀强化降脂治疗的同时，可选择联用依折麦布或PCSK9抑制剂，以达到LDL-C目标值。
　　他指出，近年来不少证据支持更积极的降脂策略，新指南的这一建议是为了确保患者将LDL-C水平尽量降低，如果不采取这样的策略，很多患者可能就会停用他汀。
　　最新的Meta分析和临床试验证实，对于极高危患者来说，应用高剂量他汀+PCSK9抑制剂有显著获益。大多数患者可通过联用高剂量他汀和依折麦布来促使LDL-C水平达标。Mach表示，这种联用方案便宜又安全，而PCSK9抑制剂仅适用于极少比例的患者。


　　三、一级预防和二级预防降脂策略无差别


　　新指南还有一个大的变化，即一级预防和二级预防的降脂策略不再有差别。这两种情况下，心血管风险都根据相同的方法进行计算。二级预防人群（已有心血管病）的心血管风险一般要高一些，但实际上有多个危险因素的一级预防人群的心血管风险也较高，而且证据表明，不论用于一级预防还是二级预防，他汀治疗的益处是相似的。
　　不过老年人群例外。总体上指南也建议老年人群应用他汀，但针对75岁以上人群一级预防的推荐力度稍弱。


　　四、他汀很安全：严重肌病和真正的他汀不耐受极少见


　　新指南还强调了应用他汀积极降脂治疗的安全性，“目前没有发现极低LDL-C水平相关的不良事件。”
　　关于他汀，新指南指出，他汀很少导致严重的肌肉损伤（肌病或横纹肌溶解），可能会导致一些较轻的肌肉症状。大众和临床医生都会对这种所谓的他汀“不耐受”有一些担忧，但安慰剂对照临床试验清晰地显示，真正的他汀不耐受非常少见，对于大多数患者来说，换用另一种他汀或减少他汀剂量就会缓解。因此，绝大多数患者应该尽量应用他汀。


　　五、推出冠脉钙化评分等新的心血管风险评估手段


　　新指南首次建议采用新的手段来帮助确定较高风险人群，包括冠脉钙化（CAC）影像学检查和生物标志物检查。
　　新指南指出，通过CT进行CAC评分评估可能有助于动脉粥样硬化性心血管病中等风险人群制定治疗决策。CAC评分较极低的人，可以肯定其心血管风险也极低。对于单纯生活方式干预下LDL-C未能达标的患者，CAC评分可能有助于指导治疗。
　　另外，通过超声评估的颈动脉或股动脉斑块负荷可能也有助于为这种情况提供信息。
　　在生物标志物方面，新指南指出，载脂蛋白B（ApoB）可能是评估心血管风险的较好指标，在合并高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖等但LDL-C水平极低的患者中，ApoB可能尤其有用。
　　新指南还建议所有人检测一次脂蛋白(a)[Lp(a)] ，这有助于识别遗传性Lp(a)极高水平人群，可能也有助于进一步对高危人群进行危险分层，如有早发心血管病家族史的患者，还有助于在处于临界风险的人群中指导治疗决策的制定。


　　六、建议高甘油三酯血症患者服用鱼油


　　基于最新的REDUCE-IT研究结果，新指南建议，高甘油三酯血症（1.5～5.6 mmol/L）的高危患者即便已应用他汀，也可以考虑服用大剂量的鱼油——二十碳五烯酸（EPA）。


凯德传媒编译
原文链接：
https://www.medscape.com/viewarticle/917551#vp_1
https://academic.oup.com/eurheartj/advancearticle/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353


【中国专家点评】


你的低密度脂蛋白胆固醇应该降到1.4 mmol/L以下！
作者：郭艺芳
来源：【原创】郭艺芳心前沿 2019年10月17日


　　10月11日，2019年中国胆固醇教育计划“调脂治疗降低心血管事件专家建议”新闻发布会在京召开。基于现有研究证据，专家组成员对于超极高危的心血管病患者提出了更为严格的胆固醇控制目标，即应将此类患者低密度脂蛋白胆固醇降至＜1.4 mmol/L。此前，我国相关指南所建议的目标值是＜1.8 mmol/L。
　　按照这一专家建议，超极高危患者包括：1. 虽然经过他汀等降脂药的充分治疗，在2年内仍然复发心血管事件者（例如急性冠脉综合征、缺血性卒中、短暂脑缺血发作、急性肢端缺血等）；2. 心、脑或外周动脉多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；3. 心脑血管疾病合并糖尿病；4. 发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者；5. 低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L者；6. 冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%）。
　　这一新颁布的指南性文件的修订，标志着我国学者对于胆固醇理论的进一步认同，是对“降胆固醇是硬道理”的再次肯定。为使胆固醇达标，我国专家建议采取以中等强度他汀为基础、必要时联合依折麦布和（或）PCSK-9抑制剂的治疗策略，这与欧美国家指南有明显不同。这种治疗策略更符合我国的实际情况，有助于更好的改善血脂异常防治现状、降低我国居民心脑血管病风险与致死致残率。


（河北省人民医院  郭艺芳）




中国人民解放军北部战区总医院李毅教授：2019 ESC/EAS血脂异常管理指南适用于亚洲吗？
来源： MedSci梅斯 2019年10月18日


　　中国与西方指南对降脂治疗的建议有所不同。

　　HPS2-THRIVE研究表明使用中等强度他汀治疗时，中国患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（＞正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，肌病风险也高于欧洲人群10倍。这种差异可能与遗传因素相关。
　　此外，DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使患者LDL-C达标率增加。
　　因此，在2016年中国成人血脂异常防治指南中，推荐中等强度他汀作为起始治疗。
　　亚洲与西方血脂异常管理同样有共同点。研究显示：依伏库单抗在亚洲和非亚洲人群中治疗效果相似；；极低水平的LDL-C在亚洲和非亚洲人群中同样安全；PCSK在亚洲和非亚洲人群中同样有效且安全。
　　目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。因此可以参考国外指南，但不能盲从，更多的数据有待进一步研究。