ABO血型不相容肾移植值得关注的几个问题

大光

　　在器官资源问题得到根本性解决之前，不断拓展器官来源是器官移植领域的永恒主题。跨越ABO血型障碍的肾移植为这类病人带来了福音，可部分缓解器官短缺问题。自2006年我国开展此类手术以来，常规进行ABO血型不相容肾移植（ABO-incompatible Kidney Transplantation，ABOi-KT）的移植中心数量和病例数都在不断增加，为了进一步提高移植质量，使我国人肾存活率达到或超过日本、瑞典等国水平，有如下几个问题值得注意。


一、ABOi-KT移植受者的选择


　　ABOi-KT适用于终末期肾脏疾病病人，其适应证和禁忌证与ABO血型相容肾移植（ABO-compatible Kidney Transplantation，ABOc-KT）基本相似。
　　但ABOiKT尤其适用于短时间内难以找到ABO血型匹配肾源，且具有以下情况之一者：（1）通过透析进行肾脏替代疗法效果差或（和）并发症多，危及生命；（2）病人不能接受其他肾脏替代疗法。
　　局灶节段性肾小球硬化等原发病复发率相对较高，此类受者接受血浆处理及使用利妥昔单抗可以降低复发风险；抗肾小球基底膜病一般认为应该待抗基底膜抗体消失后进行，但血浆处理可降低相关抗体滴度，利妥昔单抗可以抑制相关抗体产生，因此，有经验的移植中心可以在告知受者及家属风险后进行研究性移植。
　　1型糖尿病并肾功能衰竭，如ABO血型不相容，也可以行胰肾联合移植。
　　既往有ABO血型相容肾移植史，不是ABOi-KT受者再次移植的禁忌证；有ABOiKT移植史的受者再次肾移植时，建议选择血型相容的供者。
　　在知情同意原则下，HBV、HCV阳性受者分别可以接受HBV、HCV阳性供者。由于血浆置换（PE）及双重滤过血浆置换（DFPP）能去除ABOi-KT受者血中包括抗HBsAg在内的抗体，因此，建议在HBV、HCV阴性受者接受阳性供肾前，检测受者血浆处理后血中抗HBsAg浓度，参照ABOc-KT指南执行。


二、受者的术前准备


　　1. 手术当天对血型抗体滴度的要求：
　　血型抗体滴度检测在ABOi-KT实施的准备过程中非常重要。目前，推荐检查方法包括盐水介质凝集试验、胶体介质凝集试验、酶处理红细胞的凝集试验、抗球蛋白试验及其改良方法抗球蛋白试验、低离子凝聚胺试验。流式细胞仪检测抗体滴度具有客观准确的特点，但价格昂贵，临床上不常用。
　　移植当天对于抗A和抗B抗体血型抗体滴度移植要求：成年受者IgM≤1∶16，IgG≤1∶16；儿童受者Ig M≤1∶64，IgG≤1∶64。
　　对于血型抗体滴度较低且符合移植当天抗体滴度要求的受者，可以不做血浆处理，移植前应用低剂量利妥昔单抗即可直接移植，但需特别谨慎。


　　2. 手术当天对凝血功能的要求：
　　病人的凝血功能状态是外科手术首要考虑的问题之一，凝血系统功能紊乱可引起出血和栓塞等并发症。目前，临床上主要关注纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体和血小板数量及功能。
　　术前使用多次血浆处理，以降低受者外周血中血型抗体滴度水平。多次血浆置换和DFPP，如果补充的是白蛋白替换液，则有可能因凝血因子丢失，受者呈低凝血状态。
　　手术当天对凝血功能要求：活化部分凝血活酶时间（APTT）为24～46秒；血浆凝血酶时间为（TT）11～21秒；纤维蛋白原（FIB）为1.2～4g/L；D-二聚体＜0.3mg/L。


三、血浆处理


　　ABOi-KT受者术前处理的中心环节是尽可能清除体内的抗A、抗B血型抗体，以避免发生超急性排斥反应和血管内凝血。
　　主要从3个方面入手：降低预存的ABO血型抗体滴度水平；降低ABO血型抗体反弹；调整好受者的凝血功能状态。
　　ABOi-KT术前去除血型抗体的方法主要有PE、DFPP和血浆免疫吸附（IA）三种处理方式。应用DFPP可去除绝大多数凝血因子，特别是纤维蛋白原，因此，一般与PE配合使用，以减轻由此造成的凝血功能紊乱综合征和低蛋白、低灌注综合征。


　　1. 血浆置换（PE）：
　　PE的主要并发症有低钙血症、病毒感染、过敏反应、低钾血症、药物同时被清除。具体要求见表1。





　　2. 免疫吸附（IA）：
　　与过去常用的PE相比，IA在疗效和安全性等方面具有明显优势。IA去除血型抗体较彻底，回输给病人的是其自身的血浆，无须补充外源性血浆及置换液，可有效防止传染病的传播，还可避免PE中较常见的枸橼酸盐中毒、凝血机制异常、过敏反应、低血压及低钾血症等。此外，IA具有高度的选择性和特异性，不影响同时进行的药物治疗。
　　目前，国内特异性血型抗原吸附柱生产厂家很少，价格昂贵，在一定程度上限制了其应用范围。
　　IA可能出现不良反应主要与体外循环过程、使用的置换液和抗凝剂有关，必须密切观察并给予正确处置。常见的并发症包括低血压、低钙血症、心律失常、过敏反应、感染、溶血、出血或凝血功能障碍。


　　3. 双重滤过血浆置换（DFPP）：
　　术前DFPP既可以有效清除毒性抗体，同时也明显降低血清补体水平，因此，有利于预防术后超急性排斥反应和急性排斥反应。常见并发症有出血、低血压、低蛋白血症、过敏和变态反应和血行传播感染等，要密切监测病人的生命体征。
　　对合并凝血功能紊乱、严重低蛋白血症ABOi-KT术前血浆处理，建议使用PE，并且使用AB型血浆作为置换液；ABOi-KT术前血浆处理过程中必须监测凝血功能，包括血Ca2+、Fib、血小板、PT、APTT等；ABOiKT术前血浆处理过程中可同时执行血液透析、CRRT、灌流等；ABOi-KT术前血浆处理过程中避免肺水肿、心力衰竭；ABOi-KT术前血浆处理过程中适当使用激素，避免由于血制品输注带来的过敏反应等不良反应；ABOi-KT术前血浆处理过程中推荐枸橼酸钠抗凝；对于术前血浆处理后血型抗体滴度反弹较快的病人，推荐联合静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）；应用DFPP会去除绝大多数凝血因子，特别是Fib，因此，一般与PE配合使用，以减轻由此造成的凝血功能紊乱综合征和低蛋白、低灌注综合征；PE后推荐使用抗生素预防感染；对于需要大量新鲜冰冻血浆（FFP）置换的病人（如TTP），推荐注射乙肝免疫球蛋白。
　　DFPP具体方法见表2。



　　术后两周内监测血型抗体滴度，对于IgG或IgM血型抗体滴度反弹明显且≥1∶32者，建议进行1～2次血浆置换。2周后出现反弹者，由于免疫适应已经形成，没有必要进行血浆置换等血浆处理。


四、抗CD20单抗的应用


　　利妥昔单抗是一种嵌合型鼠抗人CD20单抗，CD20表达于人正常的初始B细胞与成熟B细胞，是B淋巴细胞的标志。利妥昔单抗的应用已经在ABOi-KT中替代脾切除，成为常规的处理措施。
　　ABOi-KT受者推荐使用利妥昔单抗，其使用可根据受者外周血CD19+B细胞的比例选择以下方案，并可在使用过程中根据其比例变化做适当调整：CD19+B细胞的比例≥15%者，按病人体表面积1.73 m2计算，术前4周、2周和术前24小时推荐分别使用利妥昔单抗200 mg、100 mg、100 mg；CD19+B细胞的比例在10%～15%者，按病人体表面积1.73 m2计算，术前4周、2周和术前24小时推荐分别使用利妥昔单抗100 mg、100 mg、100 mg；CD19+B细胞的比例≤10%者，按病人体表面积1.73 m2计算，术前4周、2周推荐分别使用利妥昔单抗100 mg、100 mg，儿童及体质量低的受者酌情减量；对PRA阳性受者，推荐联合使用利妥昔单抗、DFPP或（和）PE，必要时可使用抗人胸腺免疫球蛋白（ATG）/抗CD3单克隆抗体（OKT3）等多抗或单抗。


五、抗体滴度的术前检测和术后监测


　　ABOi-KT术前和术后均应监测抗A IgG、抗A IgM、抗B IgG和抗B IgM血型抗体。术前分别在配型时、接受免疫抑制剂前后、接受利妥昔单抗前后、PE或（和）DFPP前后监测抗体滴度。


六、免疫抑制剂的使用和排斥反应的处理


　　在手术前1周开始使用经典免疫抑制三联治疗。通常以他克莫司每天0.05～0.1 mg/kg、霉酚酸酯1～2 g/d或霉酚酸钠1.440 g/d、甲泼尼龙20～80 mg/d。术后3天内甲泼尼龙推荐使用高剂量，一般为500mg/d。之后逐渐减量，直至病情稳定后低剂量维持。与血型相容的肾移植相比，血型不相容受者术后30天可采用相同的免疫抑制治疗方案。
　　对存在高危或高致敏因素的病人（例如高群体反应性抗体水平、再次移植、移植肾功能延迟恢复等）使用抗人胸腺免疫球蛋白（ATG）和（或）IL-2受体单克隆抗体进行诱导治疗；普遍采用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联合1种抗增殖类药物加糖皮质激素的三联免疫抑制方案作为免疫抑制维持治疗的初始方案，并将他克莫司作为CNI的一线药物；对激素的撤除方案普遍持谨慎态度，在没有严重并发症的情况下不主张完全停用激素，而倾向于小剂量维持。
　　通常在临床上观察到病人血肌酐升高和尿量减少时，需要考虑排斥反应的发生。移植肾脏穿刺活检病理是诊断排斥的金标准。ABOi-KT的排斥反应发生率和ABOc-KT没有显著区别。但术后48小时到两周是ABOi-KT排斥反应的高发期，处理不当可能导致此时间段ABOi-KT排斥反应发生率高于ABOc-KT。C4d染色对ABOi-KT的体液排斥反应诊断没有指导意义。


七、凝血功能紊乱的监测与治疗


　　大多ABOi-KT受者的肝功能正常，很多移植中心在PE和DFPP后，往往以白蛋白作为替换液，可能导致血小板减少，凝血因子丢失。通常可以通过APTT和PT实验分别检测内源性和外源性凝血情况。Ⅹ、Ⅲ因子的丢失可能不能被这两种检测手段检测到，导致APTT和PT处于正常值范围的出血，值得关注。术前常规检测PT、APTT、血小板、D-二聚体、血浆钙离子浓度；如果有出血证据，则输入新鲜AB型血浆，有条件的中心可根据凝血功能异常的具体情况补充相应凝血因子或凝血酶原复合物；术中、术后监测血浆钙离子浓度、血常规以及凝血指标。
　　血浆处理过程中必须监测凝血功能；血浆处理时、处理后24小时内或移植72小时内应高度注意可能出现的消耗性凝血功能紊乱和（或）血栓性微血管病。外科性术后出血，则行手术止血；凝血因子丢失所致出血，则输入新鲜AB型血浆、冷沉淀，尽量少使用止血药物，如凝血酶原复合物、冻干人纤维蛋白原等；纤溶亢进致凝血功能紊乱出血，输入新鲜AB型血浆、冷沉淀和血小板时，同时使用肝素抗凝。低温和酸中毒可加重凝血功能障碍，整个围手术期建议使用电热毯等保温措施，维持体温不低于36℃，并维持内环境相对稳定。
　　血栓性微血管病（TMA）是一组急性临床病理综合征，其主要特征是微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。肾脏受累时多引起急性肾衰竭。经典的TMA包括溶血尿毒综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。
　　临床上血栓性微血管病发生高风险受者主要有：（1）肾移植后发生排斥反应高风险的受者，特别是ABOi-KT受者。（2）受者合并有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤等基础疾病。（3）既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。（4）有效循环血容量不足所致低血压。（5）先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
　　血栓性微血管病的预防重在抗凝，治疗重在抗排斥反应、抑制补体激活和溶栓，主要措施有：（1）PE。（2）利妥昔单抗。（3）激素冲击。（4）他克莫司减量。（5）补体C5抑制剂：艾库组单抗。


八、其他并发症及处理


　　1. 外科并发症：
　　ABOi-KT外科并发症与ABOc-KT并发症的多少及发生率均没有明显区别。由于术前多次血浆处理，凝血因子、血小板损失或功能异常，肝素、枸橼酸钠等抗凝药物的应用，可能导致受者凝血功能紊乱。如凝血功能正常，术后给予6000 IU低分子肝素，每天两次，持续3～7天。病情稳定后给予口服抗血小板药物如阿司匹林；如受者术后因低凝所致局部血肿，可不积极清除血肿。


　　2. 感染：
　　由于ABOi-KT通常使用多次血浆处理降低外周血抗体滴度，因此，部分研究证实，ABOi-KT受者巨细胞病毒（CMV），单纯疱疹病毒（HSV），带状疱疹病毒（VSV），多瘤病毒（BKV）感染及肺炎概率高于ABOc-KT移植，没有足够的证据表明利妥昔单抗增加感染风险。细菌感染考虑降低糖皮质激素用量，病毒感染考虑减少他克莫司用量。出现中性粒细胞减少、免疫球蛋白比例低下等情况时应首先考虑对应的使用GM-CSF和输注丙种球蛋白。
　　CMV感染发病率较高，大多表现为不明原因的发热、白细胞和血小板减少、全身乏力、酸痛，以及轻度的肝肾功能损害。确诊推荐使用定量PCR确定血浆中CMV拷贝数。除在CMV阴性的供受者之间进行移植外，推荐预防性使用更昔洛韦或缬更昔洛韦，有必要时可以使用CMV超敏免疫球蛋白。


　　3. 肿瘤：
　　肾移植后大量使用免疫抑制剂肿瘤发病率明显增加，约为同龄普通人群的100倍。但ABOiKT和ABOc-KT相比，两者在肿瘤的发生率上没有区别。停用或减用CNI是治疗术后肿瘤的基础，或可将其替换为mTOR抑制剂。当病人出现快速发生或复发的鳞癌时，或全身多处出现皮肤癌变时，必须考虑改换或停用免疫抑制药。部分病人以苯丁酸氮芥或环磷酰胺代替硫唑嘌呤，皮肤变化可以恢复，但常常导致移植物排斥。


九、术后管理


　　ABOi-KT术后随访和ABOc-KT相似。术后2周免疫适应已建立，血型抗体滴度检测不再必要。ABOiKT术后定期随访，鼓励受者建立健康的生活方式，适量运动、合理饮食、根据需要减轻体质量；注意评估受者抑郁和焦虑状况。
　　ABOi-KT在日本、韩国和美国、瑞典、德国等国家目前已常规开展，移植物存活和病人预后与ABOc-KT相比，均无明显差异，甚至更优。最近ABOi-KT的移植供器官已经成功向DCD死亡捐赠扩展。因此，推广该技术可以在一定程度上缓解我国移植器官短缺的现状。
　　目前，我国已开展ABO血型不相容肾移植和肝移植，在国外，ABO血型不相容的心脏移植、肺移植等均得以成功开展，未来，随着血浆处理技术的进一步发展和免疫抑制药物的深度研发，早期困扰移植工作者的ABO血型问题将迎刃而解。


本文摘自《ABO血型不相容肾移植值得关注的几个问题》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：王毅
作者单位：海南医学院第二附属医院器官移植科
原文来源：《临床外科杂志》 2018年12月 第26卷第12期

作者简介摘自百科：
　　王毅，男，教授，医学博士，博士研究生导师，海南医学院第二附属医院院长 、海南移植医学研究所所长 。海南省器官移植专业委员会主任委员 。曾任南华大学附属第二医院院长。
　　2006年完成中国首例ABO血型不相容亲体肾移植手术 、2010年完成中国首例ABO/Rh双血型不相容亲体肾移植手术 ，填补国内两项空白。