移植肾丢失的原因：不只是同种异体免疫

大光

移植肾丢失的原因：不只是同种异体免疫
The Causes of Kidney Allograft Failure: More Than Alloimmunity. A Viewpoint Article.
Van Loon E, et al. Transplantation 2020 104:2 (e46-e56). PMID: 31634328

　　移植肾丢失是一种严重的临床情况，因为它意味着需要重新恢复透析，且患者死亡率升高，生活质量下降，经济成本上升。目前移植肾短期存活率有所提高，但长期存活率仍未改善。本文总结了现有文献探讨移植肾丢失的原因，包括早期和晚期、非免疫和同种免疫等因素，以获得移植肾丢失的确切原因。这对于临床医生给予更好的定向治疗或采取预防措施是必要的，以期改善肾移植长期预后。
　　关于移植肾带功死亡的研究并不多，而对于移植肾丢失（定义为重新透析或再次移植）的原因及患者的临床结局，也鲜少有研究从不同角度进行评估。
　　仅关注组织学信息，而不关注年龄增长、心血管和代谢紊乱、感染、移植前和移植后病因等导致移植物丢失的因素，均可能导致决策偏颇，因为这些都是终末期肾病（ESRD）的危险因素。尽管这些因素在移植人群中非常普遍，但在肾移植文献中，这些已知的原因仍少有报道。


导致移植物失功的原因：
　　非同种免疫损伤机制：不管潜在原因如何，慢性肾小管间质损伤（肾间质纤维化/肾小管萎缩，IF/TA）的疾病进展和严重程度似乎是一个非常重要的预后因素。肾小管萎缩、肾间质纤维化和肾小球硬化是肾单位丢失的标志，是一个多因素的免疫和非免疫机制。IF/TA是肾活检中的非特异性病理表现，反映了不同损伤的最终共同病变过程。肾单位损伤导致其余功能肾单位代偿性超滤和肾小球高压，引发凋亡、炎症和纤维化，不仅发生在肾小球，也发生在小管和间质，导致肾功能进一步恶化。
　　移植物丢失危险因素需区分受体相关因素（类似自体肾ESRD危险因素）和移植相关因素，这些因素可以是非免疫学和免疫学的。


图1 移植物丢失危险因素

ESRD=终末期肾病，IRI=缺血再灌注损伤，DGF=移植物功能延迟恢复，CNI=钙调神经磷酸酶抑制剂，PVAN=多瘤病毒相关性肾病，CMV=巨细胞病毒


　　所有这些因素都可能导致移植肾损伤伴肾单位丢失，进一步引发其余肾单位超滤的恶性循环，从而加速肾单位丢失和纤维化。


【移诺点评】
　　文章总结的移植肾丢失危险因素包括：
　　移植相关因素：1）非免疫因素：IRI、DGF、CNI毒性、感染（PVAN、CMV），机械并发症（血栓、动脉/输尿管狭窄等）；2）免疫因素：急慢性AMR、不伴抗体的微血管炎症、急慢性TCMR。
　　受者相关因素：年龄增长、心血管因素（动脉高血压、内皮功能紊乱、动脉硬化、心功能异常等）、代谢因素（高血糖、血脂异常、肥胖等）、药物毒性、复发性肾小球肾炎及合并症等。


摘自《肾世荟萃——文献更新2020年3月刊（一）》（来源：移诺时代 2020年3月5日）