ACEI在降低心梗风险方面优于其他种类降压药？

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JAMA子刊最新Meta分析：ACEI显著降低心梗风险28%，优于其他种类降压药！
作者：文韬 xujing
来源：【原创】中国循环杂志 2020年3月5日


　　近日，JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现：
　　收缩压每降低10 mmHg，心血管死亡、脑卒中、总心血管事件发生风险分别降低13%、17%、14%。舒张压每降低5 mmHg，上述事件发生风险分别降低14%、20%、16%，证实不论是收缩压还是舒张压，只要血压降低均能带来获益。
　　在降低心肌梗死风险上，与安慰剂组相比，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）效果最佳，ACEI组降幅为28%，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）组、β受体阻滞剂组降幅分别为21%、20%，而血管紧张素受体拮抗剂（ARB）未能显著降低心肌梗死风险。


图1 五类常用降压药物对心肌梗死风险的降低效果

　　这一结果与近期意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授发表的文章观点一致。Taddei在文章中指出，在预防心肌梗死和总死亡率方面，ACEI远远优于ARB。


　　近年来的不少Meta分析和综述均显示，在预防心血管事件尤其心肌梗死方面，ACEI相较于ARB有明显优势。
　　2014年我国浙江学者发表在JAMA内科学子刊上的一项包含35项随机临床试验的Meta分析也表明，在糖尿病患者中，与安慰剂相比，ACEI可显著降低全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件的风险（降幅分别为13%、17%、14%），其中心肌梗死风险降幅达21%，但ARB对这些事件无明显预防作用。作者认为，对于糖尿病患者，应考虑将ACEI作为预防死亡和合并症的一线药物。
　　2017年，上海第十人民医院徐大春等开展的一项包含38项随机对照研究、近5万人的Meta分析提示，在心衰患者中，ACEI可显著降低全因死亡和心血管死亡风险（降幅分别为11%和14%），而ARB在这些方面无明显益处。
　　2017年，加拿大北约克总医院Martin H Strauss等在一篇综述中指出，尽管ACEI和ARB对脑卒中的预防效果相似，但ACEI还能在高风险高血压、糖尿病、老年人、血管疾病、慢性心衰等患者中降低心肌梗死和死亡风险，而ARB未能显示出类似获益。
　　因此，他们认为，高危人群在选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂时，应优选ACEI。

　　ACEI和ARB的心血管获益差别，主要在于两者的作用机制不同。
　　ARB阻断血管紧张素1型（AT1）受体，导致血管紧张素Ⅱ与AT2受体过度结合，AT2受体的过度激活后或会促进内皮细胞凋亡、抑制血管生成，导致斑块不稳定、破裂。
　　ACEI则通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），降低血管紧张素Ⅱ水平，不激活AT1-4受体，上调缓激肽和血管紧张素1-7的保护效应，更大程度降低心肌梗死风险。


图2 ACEI与ARB对心血管保护的不同作用机制

　　这项最新的Meta分析还显示，ACEI、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂在降低总心血管事件（降幅约30%）、心血管死亡（降幅约20%）、脑卒中（降幅约35%）风险等方面效果相似，而利尿剂似乎是预防血运重建的最佳药物。
　　具体分析结果如下：
　　（1）在降低总的心血管事件风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为29%、27%、17%、21%、27%。
　　（2）在降低心血管死亡风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、ARB、利尿剂降幅依次为20%、20%、15%、22%。
　　（3）在降低脑卒中风险方面，与安慰剂相比，ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为34%、39%、20%、31%、37%。
　　（4）在降低血运重建风险方面，利尿剂效果最明显，降幅为33%。

来源：
[1]Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open, 2020, 3(2): e1921618.
[2]Stefano TADDEI. ACE-inhibitor/calcium antagonist combination: is this the first-choice therapy in arterial hypertension? Minerva Medica, 2019, 110(6): 546-554.
[3]Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. JAMA Intern Med, 2014, 174(5): 773-785.
[4]Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiovascular Events in Patients With Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. BMC Cardiovasc Disord, 2017, 17(1): 257.
[5]The Divergent Cardiovascular Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers on Myocardial Infarction and Death. Prog Cardiovasc Dis, 2016, 58(5): 473-482.
[6] Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Statins on Viral Pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2018, 31(4): 419-423.