2020年KDIGO：肾移植候选人的评估和管理

大光

如何评估肾移植候选人？看看KDIGO怎么说
来源：锐医同行 2020年4月24日


前言


　　近期，KDIGO在Transplantation杂志上发表了2020年KDIGO肾移植候选人评估和管理临床实践指南，旨在帮助全球的医疗卫生保健人士对活体或死亡供体肾移植候选人进行评估和管理。该指南讨论了候选人的一般性问题，如移植的可及性、患者人口学特征和健康状况影响因素以及免疫状态和精神状态。还讨论了各种风险因素和合并症是否适合移植的问题，并且提供了个体化评估的推荐意见。其目的是帮助临床团队，结合当地医疗卫生环境因素对移植候选人进行综合评估。

第一部分：移植可及性


　　所有慢性肾脏病 (CKD) G4-G5（肾小球滤过率[GFR]＜30ml/min/1.73 m2）以及预期将达到终末期肾脏疾病 (ESKD)的患者均应接受移植的宣教，而且可以考虑行移植手术。
　　推荐在开始透析前至少 6 至 12 个月就启动对潜在的肾移植候选人的评估，评估是否有合适的活体供体和抢先移植的可能性。
　　对适合移植的CKD患者，应首选抢先活体供体肾移植。


第二部分：年龄


　　不能仅仅因为年龄因素就将患者排除肾移植等候队列，但在其他合并症（包含：虽适合做移植，但体质虚弱影响到预后时）存在时需要考虑年龄因素。


第三部分：儿科问题

　　5 岁前发生终末期肾病的儿童患者应进行神经认知评估，对正在经历学习困难的学龄儿童候选人进行学习方面的评估。


第四部分：心理社会评估


　　应该由具有肾移植心理社会评估经验的医疗保健专业人士对所有移植候选人进行心理社会评估。
　　应对诊断为精神性或心理性疾病、药物滥用或者不依从的患者提供移植前咨询服务。


第五部分：依从性


　　评估移植前的依从性和依从性障碍。提供合适的依从性的教育、术前和术后监测的咨询服务。
　　有不依从病史的患者可以接受肾移植手术，除非患者的不依从行为持续存在并且影响健康。

第六部分：烟草


　　评估候选人既往和目前使用烟草产品的情况，所有候选人在移植前和移植后应该永远戒烟。
　　对目前或既往大量吸烟的候选人（≥30 包-年）行CT检查筛查隐匿性肺癌，其他候选人行胸片检查。


第七部分：包含肥胖在内的手术问题

　　评估候选人存在的可能影响候选人伤口愈合的因素，包括体型，虚弱和医疗卫生状况。肥胖患者可接受肾移植手术。
　　需要抗凝、抗血小板治疗或既往具有肝素诱导的血小板减少症 (HIT)病史的候选人可以接受肾移植手术。
　　评估合并严重外周动脉疾病、既往移植手术、静脉透析导管、盆腔手术或深静脉血栓形成的患者的血管解剖结构和通畅性。
　　评估多囊肾病患者的自体肾大小。疼痛、反复感染、潜在恶性肿瘤或没有足够的移植空间的多囊肾患者，推荐分期或同期行肾切除手术和移植手术。


第八部分：糖尿病


　　合并1 型或 2 型糖尿病 (DM) 患者可以接受肾移植手术。
　　推荐对非糖尿病患者进行口服葡萄糖耐量试验以排除糖代谢异常。


第九部分：终末期肾病 (ESKD) 的原因


　　尽可能明确 ESKD 的原因，以告知候选人风险，便于术后管理。
　　对于FSGS、MN、IgA肾病、IgA血管炎、免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎、C3型肾病、LN、抗心磷脂抗体综合征、ANCA相关性血管炎、抗GBM病、HUS、不典型HUS、纤维素性/免疫触须样肾小球肾炎、半胱氨酸病，Fabry 病、镰状细胞病、结节病、Alport 综合征，系统性硬化症或 AA 淀粉样变性等，无严重肾外表现时可接受肾移植手术。但需要考虑复发风险，并与候选人进行讨论。
　　对多发性骨髓瘤，轻链沉积病（LCDD）和重链沉积病（HCDD）或两者并存时（LHCDD），AL淀粉样变的患者应禁止行肾移植手术，除非他们已经接受了潜在的治愈性治疗方案并且处于稳定缓解状态。


第十部分：感染


　　在活动性感染（细菌、真菌、病毒 [除丙型肝炎外]、寄生虫）治愈之前推迟肾移植。
　　无症状细菌、寄生虫或真菌定植患者可以接受移植。
　　对所有移植候选人进行感染筛查，包括人类免疫缺陷病毒（HIV），HCV，乙型肝炎病毒（HBV），巨细胞病毒（CMV），EB病毒（EBV），单纯疱疹病毒（HSV），水痘带状疱疹病毒（VZV）， 麻疹，腮腺炎和风疹（MMR），人T细胞淋巴病毒（HTLV）和梅毒。在流行地区，可考虑筛查丁型肝炎病毒（HDV），类线虫，Chagas病，结核（TB）和疟疾。
　　针对一般人群和免疫功能低下人群的一系列的疫苗接种应在肾移植前完成。减毒活疫苗应在移植前至少4周完成。
　　因年龄，直接暴露，在流行地区居住或到流行地区旅行而增加了相关特异性感染风险的移植候选人，可以考虑接种相应的疫苗，例如狂犬病、蜱传脑膜炎、日本脑炎(灭活)、脑膜炎球菌、伤寒沙门氏菌(灭活)及黄热病疫苗。


第十一部分：恶性肿瘤


　　根据当地针对普通人群的肿瘤筛查指南，对所有移植候选人进行常规的肿瘤筛查。
　　应筛选出肾细胞癌，膀胱癌和肝细胞癌风险较高的移植候选人。
　　患有活动性癌症的移植候选人，在使用可能的治愈性疗法使其缓解前，不应接受肾移植，以下情况除外：惰性和低级别的癌症，例如前列腺癌（Gleason评分≤6），浅表非黑色素瘤皮肤癌和偶然发现的肾脏肿瘤（最大直径≤1 cm）。
　　在接受可能的治愈性癌症治疗后的肾脏移植时间，取决于最初诊断时的癌症类型和分期。 应与肿瘤学家，移植肾病学家，患者及其护理人员合作，做出处于癌症缓解期的候选人的移植决策。

第十二部分：肺部疾病


　　与肺部疾病专家合作评估患有肺部疾病的移植候选人，以确定是否适合移植。建议对肺功能受损，呼吸道症状或已知肺部疾病的移植候选人进行肺功能检查。
　　所有移植候选人均应在移植之前和之后永远戒烟。
　　患有不可逆的，严重的阻塞性或限制性肺病的患者不应接受肾移植。

第十三部份：心脏疾病


　　通过病史和体格检查评估所有移植候选人是否存在心脏疾病及其严重程度。具有活动性心脏病症状或体征的患者应接受心脏病专家的评估，并根据当前，当地心脏疾病指南进行治疗，然后再考虑进行肾脏移植。
　　冠心病（CAD）风险高（例如，糖尿病，既往CAD）或心功能较弱的无症状移植候选人应接受非侵入性CAD筛查。透析至少两年或有肺动脉高压危险因素的无症状移植候选人应行超声心动图检查。系统性淀粉样变性患者应进行心脏成像检查，以确定心脏受累程度和严重程度。
　　患有不可纠正的有症状的NYHA III / IV级心脏病的移植候选人[严重CAD； 左心功能不全（射血分数<30％）；严重瓣膜病]除非有缓解因素，否则不应接受肾脏移植。
　　有心肌梗死病史的移植候选人应由心脏病专家评估，以确定是否需要进一步检查以及何时可以安全地进行肾脏移植。
　　根据当地指南，在等待移植期间和移植时应继续使用包括阿司匹林，β受体阻滞剂和他汀类在内的心脏保护药物。


第十四部分：外周动脉疾病

　　通过病史和体格检查评估所有移植候选人是否存在周围动脉疾病（PAD）及其严重程度。临床上没有明显PAD，但PAD高风险的患者应接受无创血管检查。
　　临床上患有明显PAD的移植候选人应咨询血管外科医师。临床上具有明显PAD或无创检查异常的患者应进行腹部/骨盆的非增强CT成像，以评估动脉钙化和调整手术计划。
　　四肢伤口未愈合并有活动性感染的移植候选人应推迟移植，直到感染得到治愈。患有严重主动脉-髂动脉疾病或远端血管疾病的患者可以接受移植，但应考虑到移植后会出现病变进展的风险，并应与患者进行讨论。

第十五部分：神经疾病

　　对已知或疑似认知障碍的移植候选人进行心理状态的评估。非进行性智力，发育或认知障碍的移植候选人可以接受移植。
　　患有周围神经病变的移植候选人可以接受肾移植。如果这种神经病是由尿毒症引起，则可以考虑进行急诊移植。
　　中风的患者建议在肾移植前等待至少6个月，短暂性脑缺血发作的患者建议等待3个月。
　　我们不建议对无症状的患者进行颈动脉狭窄的筛查。
　　只有当常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）患者具有蛛网膜下腔出血病史或家族史而具有高风险时，才对此类患者进行颅内动脉瘤的筛查。


第十六部分：胃肠和肝脏疾病


　　根据病史和体格检查，评估所有移植候选人是否存在胃肠道疾病和肝病。
　　有消化性溃疡病，憩室炎，急性或慢性胰腺炎，无症状性胆石症或炎症性肠病病史的移植候选人，可以接受肾脏移植。 对于此类候选人，应将肾脏移植推迟至症状消失后进行。
　　检测移植候选人的总胆红素，谷丙转氨酶（ALT），国际标准化比率（INR）和白蛋白以筛查肝病。 当存在任何原因导致的急性肝炎时，在肝病的解决方案以及长期治疗策略实施前，推迟肾移植。
　　建议由具有肝肾联合移植专长的专家对肝硬化或疑似肝硬化的候选人进行评估。建议按照当地筛查肝细胞癌的指南推荐的技术和频率对肝硬化的移植候选人进行筛查。


第十七部分：血液疾病


　　不建议对移植候选人进行常规的血栓形成性筛查。血栓形成性的筛查应仅限于既往有过静脉血栓栓塞，复发性动静脉通路血栓形成，非动脉粥样硬化性动脉血栓形成病史或静脉血栓栓塞家族史的患者，以识别出移植物血栓形成风险较高的候选人。
　　系统性红斑狼疮（SLE）或抗磷脂综合征（APS）的患者可能需要检测抗磷脂抗体（APLA）。
　　咨询血液科医生，根据病因和严重程度评估严重血细胞减少症患者的移植可行性。
　　具有意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）或冒烟型多发性骨髓瘤的移植候选人可以接受移植，但应考虑并与患者讨论移植后淋巴增生性疾病（PTLD）和转化为多发性骨髓瘤的更大风险。
　　患有白血病或淋巴瘤的患者在接受了可能的治愈性治疗获得缓解，血液科医生/肿瘤科医生预估在一定时间内无癌之前，应避免移植。
　　骨髓增生异常，慢性白血病，慢性/低度淋巴瘤或先前有恶性血液病史的患者应在咨询了血液科医生之后再决定是否可以进行肾脏移植。


第十八部分：骨骼和矿物质代谢


　　移植评估时检测血清甲状旁腺激素（PTH）。
　　严重甲状旁腺功能亢进症患者在按照KDIGO CKD-MBD指南进行了适当的治疗之前，应推迟移植。


第十九部分：免疫学评估


　　告知人类白细胞抗原（HLA）实验室所有可能影响群体反应性抗体（PRA）的致敏事件或临床事件。
　　在移植评估时，在移植前以及可以影响PRA的致敏事件或临床事件之后定期检测HLA抗体。
　　HLA抗体测试应使用固相分析进行，HLA分型应使用分子方法，最好检测所有位点。不建议常规检测非HLA或补体结合性HLA抗体
　　应根据血型和组织相容性测试结果告知等待者移植的机会。

参考文献：Transplantation. 2020 Apr;104(4):708-714. doi: 10.1097/TP.0000000000003137.
PMID：32224812

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/7YIv2c9UU7PYaSfNoe1nAA