肾移植术后抗体介导的排斥反应治疗推荐：2019 国际器官移植学会工作组专家共识

大光

肾移植术后抗体介导的排斥反应治疗推荐：2019 国际器官移植学会工作组专家共识
来源：新移速递 2020年6月5日


　　抗体介导的排斥反应（AMR）是导致肾移植物失功的主要原因。目前尚无获批的针对AMR的治疗药物。针对AMR治疗的前瞻性研究数量较少，且缺乏公认的标准治疗方案，这些因素阻碍了新型治疗方案的发展。基于此，国际器官移植学会（The Transplantation Society，TTS）召开专家共识讨论会，以制定针对AMR的标准治疗方案，从而在后续研究中可基于标准治疗方案评估新型治疗方案的疗效及安全性。


一、AMR的诊断标准及组织学特征


　　Banff 2017肾移植物AMR诊断标准见表1。
　　肾移植活动性AMR的主要组织学表现为微血管炎，包括肾小球炎(g)和管周毛细血管炎(ptc)。





二、AMR的临床表型


　　本共识建议基于临床表现出现的时机、DSA的类型（预存或新生）及组织学分类将AMR分为术后早期（＜30天）活动性AMR、预存DSA所导致的术后晚期（＞30天）AMR、新生DSA所导致的术后晚期（＞30天）AMR（见表2）。







三、DSA的检测及监测共识


　　针对肾移植等待者的初始评估应包括对供者及受者进行HLA分型、抗HLA抗体筛查，并了解受者的预致敏事件（既往移植史、输血史及妊娠史）；
　　理想状态下，HLA分子学分型应包括HLA-A、B、C、DRB1、DRB3、DRB4、DRB5、DQA1、DQB1、DAP1及DAP2。
　　针对同种抗体的一线筛查方法可采用基于单抗原珠的固相法或LifeScreen法，同时应进行多抗原珠的检测。
　　新生DSA的筛查：
　　因受者依从性差或在医生建议下进行免疫抑制剂减量将可能增加新生DSA形成风险。
　　在以下情况下推荐行DSA监测：任何情况下由医生所导致的免疫抑制剂减量；受者治疗依从性差；发生排斥反应时（T细胞或抗体介导的排斥反应）。
　　因新生DSA、AMR及移植物失功存在强烈相关性。因此，新生DSA阳性的肾移植受者应监测其肾功能。


四、AMR的治疗专家共识


　　（一）针对AMR的治疗目的：针对AMR的治疗目的为保护肾功能，降低肾脏组织学损伤，降低DSA水平。
　　（二）针对活动性或慢性活动性AMR治疗的现有证据：
　　目前大部分针对AMR治疗的临床研究样本量较小，研究对象存在异质性且干预措施存在混杂因素。因此，针对AMR治疗的相关研究可比性较差，且现有证据质量较低。
　　目前已有的治疗措施包括血浆置换、静脉输注丙种球蛋白、补体抑制剂（依库丽单抗，补体C5单克隆抗体；Berinert或Cinryze，C1酯酶抑制剂）、利妥昔单抗、Imlifidase（化脓性链球菌IgG裂解酶，IdeS）、抗胸腺细胞球蛋白、脾切除术、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）、环磷酰胺、白介素6受体单克隆抗体（托珠单抗、Clazakizumab）。
　　（三）早期（肾移植术后≤30天）活动性AMR的治疗共识：
　　目前关于活动性AMR治疗方案的证据质量较低。
　　本共识建议将血浆置换联合静脉输注丙种球蛋白及激素方案作为早期活动性AMR的标准治疗方案。可选择的替代治疗方案包括补体抑制剂、利妥昔单抗、脾切除术（见表3）。
　　（四）晚期（肾移植术后≥30天）活动性或慢性活动性AMR的治疗共识：
　　１．预存DSA
　　对于预存DSA阳性、活动性AMR且无慢性化特征的肾移植受者，本共识推荐的治疗方案包括血浆置换、静脉输注丙种球蛋白及激素，可选择的替代治疗方案包括利妥昔单抗（见表3）。
　　而慢性活动性AMR或存在慢性血管病变的肾移植受者其治疗目的为稳定肾小球滤过率、蛋白尿、组织学损伤评分、及DSA水平或延缓其进一步损伤。本共识推荐针对该类患者其治疗应关注优化免疫抑制方案及支持性治疗方案，再次应用激素（如之前为无激素方案），维持他克莫司谷浓度＞5ng/ml，优化针对血压、血糖、血脂的治疗方案（见表3）。
　　２．新生DSA
　　针对新生DSA阳性且发生AMR的肾移植受者，应优化基础免疫抑制方案并管理受者依从性差的相关问题。在某些移植中心采用血浆置换、静脉输注丙种球蛋白及利妥昔单抗，但证据级别低（见表3）。




(摘译自：Transplantation. 2020May;104(5):911-922. )

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/Zrj7gQgFToqBx12JeYsdTw