继发性草酸盐肾病致移植肾急性肾损伤2例

大光

【病例1】


　　患者，34岁，男性，2015年9月因大量蛋白尿、镜下血尿，高血压，血肌酐升高于我院肾内科行肾穿刺活检术，病理诊断为Ig A肾病（硬化型，LeeV级）。糖皮质激素治疗无效逐步进展至终末期肾病。2016年10月外院行同种异体肾移植术，术后血肌酐恢复正常。他克莫司、麦考酚钠肠溶片、泼尼松抗排异。
　　术后6个月随访血肌酐进行性升高至297μmol/L。2017年6月第一次移植肾活检未见急性排异、药物毒性及病毒感染依据，口服维生素C、维生素E，降低他克莫司剂量，4个月后血肌酐逐步下降至107μmol/L。
　　2018年2月随访血肌酐进行性升高至297μmol/L。2018年3月行第二次移植肾活检，光镜下见小管管腔内结晶状物质堵塞管腔，偏振光阳性，考虑草酸钙结晶，遂转至肾内科。
　　入院查尿常规阴性，尿液镜检未见草酸盐结晶，无贫血，肝功能、血脂均正常，ANA、ENA、ANCA、抗GBM抗体、免疫固定电泳、肝炎标志物、HIV、RPR均阴性，他克莫司谷浓度4.1ng/mL，移植肾彩超皮质回声增强，心电图、心超检查无异常，眼底检查动脉硬化I级。
　　草酸盐肾病是由原发性或者继发性因素引起的高草酸尿症导致草酸钙结晶沉积在肾小管，继而引起肾功能损伤。其病因可以分为原发性高草酸尿症（PH）、肠源性草酸代谢障碍和外源性草酸盐摄入过多。
　　患者否认肠道手术史，全外显子基因检测未发现原发性高草酸尿症（primary hyperoxaluria，PH）相关基因突变，自体肾及其第一次肾活检均未发现草酸盐结晶，基本排除肠源性草酸盐吸收过多和PH可能。
　　仔细询问发现，患者坚持每天摄入大量富含维生素C的水果以及坚果，最终考虑为外源性草酸盐摄入过多导致的继发性草酸盐肾病。
　　经过饮食结构调整，每日饮水2000～2500ml，维生素B6 5mg/kg/d、碳酸氢钠125ml qd治疗1周。
　　随访血清肌酐逐步下降，4周后复查血肌酐127μmol/L。
　　草酸盐肾病是肾移植患者急性肾损伤的少见病因，尤其是继发因素导致的草酸盐肾病，易被忽视。在临床随访中，应重视肾移植患者饮食、生活方式的宣教，避免肾损害因素，减少急性肾损伤发生。


来源：龚劭敏,骆伟丽,金是,刘红. 继发性草酸盐肾病致移植肾急性肾损伤一例[C]. 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2018年学术年会论文摘要汇编.中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会:中国中西医结合学会,2018:701.


【病例2】


　　患者男，27岁，以“腹痛伴恶心呕吐、少尿8d”为主诉入院。
　　患者8d前因牙痛于当地诊所静点克林霉素治疗。静点过程中出现上腹部不适，伴胃部烧灼感，遂停用。随后出现下腹部疼痛，当地诊所先后予奥美拉唑、盐酸山莨菪碱、安痛定等对症治疗，疼痛无缓解，并自觉尿量减少 （ 未计量 ），无腰痛及肉眼血尿。于当地医院查尿蛋白 （2+），血凊肌酐（Scr） 测定为215μmol/L，未治疗。4d 后因下腹部疼痛加重并出现颜面部水肿及尿量减少，24h尿量700mL。当地医院检测肌酐上升至1512μmol/L，行血液透析1次，透析时间2h，水肿减轻但仍少尿，24h尿量约400mL，为求进一步诊治来我院。
　　否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。父母非近亲结婚，其母系及父系3代人均无相同疾病史。吸烟10余年，平均10支/d。
　　初步考虑为药物相关急性肾损伤可能性大。但患者无皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大等全身药物过敏症状，血嗜酸细胞及IgE指标均正常。尿沉渣分析中偶见草酸钙结晶。为明确诊断在血液透析支持治疗基础上行肾活检。病理结果提示急性肾小管坏死，继发性草酸盐肾病。
　　追问病史，患者长期饮用浓茶（长达10年），且每日进食大量水果、蔬菜。
　　结合病史，确诊为急性肾小管坏死，草酸盐肾病（继发性可能性大）。
　　除继续行血液透析等支持治疗外，嘱患者大量饮水并限制维生素C及草酸含量丰富的食物摄入并应用大量的维生素B6进行治疗后，患者病情好转，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，尿量2100mL/d，查肾功能：Scr 306μmol/L，遂终止透析治疗。
　　出院后随访2个月，肾功能恢复正常，患者无不适主诉。
　　本病例特点：（1）患者应用药物后出现急性肾功能损伤，但无药物过敏所致症状，肾活检结果提示草酸盐肾病，与临床初期判断的药物相关性肾损害不符。（2） 患者虽有草酸盐肾病，但其双肾彩超并未提示有泌尿系结石，这是与其他草酸盐肾病病例不同之处，也是易误诊、漏诊之处。
　　高草酸尿症的基础治疗除了减少草酸摄入（限制维生素C和含草酸丰富食物的摄入），减低尿草酸浓度 , 预防草酸钙结石的形成外，还可口服维生素B6 。此外，枸橼酸制剂的摄入也可减少草酸生成 ,提高尿枸橼酸水平 , 使尿液碱化，增加草酸钙的溶解饱和度，减轻结石增大和肾髓质草酸钙质沉着，抑制草酸钙结石形成。
　　临床医师应加强对PH这一少见疾病的认识，对可疑患者应早期行肾活，血尿草酸测定检寻找草酸沉积的证据。


来源：隋丹丹,史劢,孙达,王蒙,刘林林,王力宁.继发草酸盐肾病合并急性肾损伤1例报告并文献复习[J].中国实用内科杂志,2016,36（09）:821-823.


【链接】
脱水容易毁掉肾，一到夏天须注意
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87139

大光

　　吴女士，肾移植术后1月，术后7天拔除导尿管后持续性存在尿频尿急尿痛，血常规：中性粒细胞80.8%↑，尿常规：白细胞酯酶 +++(500)leu/μl↑，白细胞 4714.4/μl↑，CRP：28.7mg/L↑，尿培养显示大肠埃希菌阳性，故以尿路感染收治入院，并先后以舒普深、泰能、斯沃抗感染治疗。令人纳闷的是治疗效果并不佳，且肌酐进行性上升至246μmol/L，为此进行移植肾穿刺，结果显示草酸钙结晶沉积。这下终于找出了炎症指标反复存在的原因：尿路感染伴草酸钙结石！
　　而吴女士此次草酸钙结石正是因为食用过多苦瓜所致，吴女士一直以来血糖偏高，听说苦瓜可以降血糖，于是拼命吃，拼命吃，拼命吃……最终吃出了结石！
　　草酸主要由红细胞和肝脏合成，导致尿中草酸含量增多主要有两方面原因，1.内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加；2.草酸的外源来源如蔬菜、水果和茶食用过多。
　　吴女士主要因为食用过多苦瓜，苦瓜草酸含量丰富，导致尿中草酸浓度过高，过饱和草酸结合尿中的钙离子形成草酸钙结晶，晶体成核、生长、聚集和肾脏管腔滞留，进一步造成肾脏损伤。
　　得了草酸钙结石怎么办？
　　１．药物治疗：维生素B6+枸橼酸氢钾钠颗粒
　　维生素B6可使草酸排泄正常，显著减少尿液中草酸含量，同时可以促使枸橼酸在尿液与钙结合，减少草酸钙结晶。
　　枸橼酸盐可增加尿pH值，恢复正常的酸碱平衡，但是需要注意的是过碱会导致碱性结石如磷酸钙结石的形成，故需通过尿pH值测定，将尿pH值控制在7.0～7.2。
　　枸橼酸盐和尿中的Ca离子络合后生成可溶性枸橼酸钙络合物可随着尿液经排出体外，从而抑制晶体的生长，减少尿液中钙离的含量进而减少尿中草酸钙的生成。
　　２．低钙、低草酸、低脂肪饮食
　　避免维生素C的摄入，少食牛奶及乳制品、豆制品及含草酸高的食物如菠菜、马铃薯、豆类、芹菜、苦瓜、香菇、油菜、海带、坚果、甜菜、巧克力、芝麻酱、腌带鱼等，不要喝酒、浓茶、浓咖啡。
　　３．促进排石
　　多喝水，适当运动。高液体摄入，每天饮水2升以上，使尿量达到2000～3000ml以上。

摘自：《啥？吃苦瓜吃出结石？》（来源：【原创】移植药友 2020年8月6日）
https://mp.weixin.qq.com/s/WD34COhGPE7pIJseCGfLTA

大光

　　患者男性，36岁，其于34岁时出现终末期肾病表现，病因不明。行血液透析治疗7个月后，患者接受了尸体来源的肾移植手术。在移植术后的前8个月内，患者肾功能良好。第9个月时，其血清肌酐升至2.3mg/dl。超声检查示移植肾形态正常，多普勒扫描示主要吻合血管未发生改变。
　　患者的免疫抑制治疗包括：泼尼松、环孢素、麦考酚酯，自移植术后首周开始，其免疫抑制治疗方案未发生改变。无相关症状和临床征象提示患者存在感染过程，也无其他特征能够解释上述肾功能障碍表现。
　　乙肝及丙肝病毒检测阴性。尿蛋白210mg/24h，红细胞3个/CAP，无其他变化提示感染存在。
　　肾组织活检检查后诊断：T细胞介导移植物排斥急性肾功能衰竭并草酸盐结晶形成。
　　在导致急慢性肾功能衰竭的多种疾病患者体内均可见草酸盐结晶。它们通常出现于肾小管腔内，也可嵌入肾间质结缔组织或肾小管上皮细胞之中。正常状态下，草酸盐通过肾脏排泄，合并氮质血症时，患者血浆草酸盐水平升高。孤立的草酸盐结晶并不一定造成显著损害，但任何可能导致肾功能不全的因素都会引发肾脏草酸盐蓄积增多。肾脏广泛的草酸盐沉积提示患者存在高草酸尿症。
　　高草酸尿症可分为原发型和继发型两种。原发高草酸尿症又可以进一步分为3种亚型：Ⅰ型，因缺乏丙氨酸-乙醛酸盐转氨酶导致乙醇酸排泄增加；Ⅱ型，高草酸尿症合并L-甘油酸尿，与D-甘油酸盐脱氢酶缺乏相关；Ⅲ型，肠道对草酸盐吸收能力原发性增高。继发高草酸尿症多是（大部分病例）由肠道高吸收草酸盐引起的，见于克隆病、乳糜泻、胰腺功能不全以及小肠旁路术后。继发高草酸尿症的其他病因还包括：饮食中富含草酸盐、乙二醇中毒、过量进食维生素C以及甲氧氟烷的不良反应等。
　　本例患者无高草酸尿症证据。其草酸盐结晶仅见于肾小管内，未侵及动脉及间质。患者经抗排异治疗后病情缓解，但后期未再次进行肾活检检查。其后，该例患者失访。

摘自：《病例诊断—肾移植后草酸盐结晶形成》（来源：医脉通 2011-08-30）