移植肾功能不全受体肾动脉狭窄的临床分析

大光

　　完美的动脉血供是移植肾发挥正常功能的根基。《实用器官移植电子杂志》2019年11月第7卷第6期报道了对52例移植肾功能不全受体肾动脉狭窄的筛查、治疗的临床分析。现摘录相关内容以供学习交流。


　　一、病例资料


　　2018年11月1日～2019年3月31日安徽医科大学第一附属医院移植肾功能不全受体52例。男性37例，女性15例。平均年龄为37.4(23～65）岁。亲属捐献肾移植19例，公民逝世捐献肾移植33例。肾移植术后围术期肾功能延迟恢复（DGF）16例，近远期血肌酐升高36例。接受旋转数字减影血管造影（DSA）检查前最近一次检测血肌酐值为130～1188.2μmol/L，平均325.3μmol/L。
　　所有受体手术日开始甲强龙250～500 mg/d静脉滴注，连续使用3d。出现DGF者根据CD4绝对计数决定兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白的使用疗程。
　　维持期免疫抑制方案为他克莫司（TAC）、吗替麦考酚酯和泼尼松三联疗法。TAC血药谷浓度第1个月内为10～15ng/ml，第2～3个月为9～12ng/ml，第4～6个月为7～10ng/ml,6个月以后为4～7ng/ml。


　　二、筛查情况


　　所有受体由介入科完成旋转DSA，采用GEInnova4100-IQ数字减影血管造影机。测量狭窄处直径与正常直径，换算成面积计算狭窄百分度来评估狭窄程度：狭窄百分度=（正常直径×2-实际直径×2）/正常直径×2×100%。
　　52例受体中24例（46.1%）存在明显动脉狭窄，狭窄程度为28%～95%，平均为66.96%。肾动脉狭窄的表现：(1)肾动脉与髂内动脉吻合口狭窄（图1A)；(2)肾主动脉或段动脉折曲（图1B、C、D)；(3)肾主动脉节段性狭窄（图1E)；(4)髂内动脉血栓（图1F）。





　　三、治疗与随访


　　对存在明显狭窄的受体给予球囊扩张，血管支架的留置与否由狭窄程度、患者年龄、球囊扩张后再狭窄的预判等综合决定。总体原则是：狭窄程度严重的、患者年龄较大的、预判球囊扩张后再狭窄复发率高的接受血管支架置入。术后住院期间每3d监测血肌酐值，出院后接受规律门诊复查，接受至少2周的随访。
　　24例动脉狭窄受体中21例接受球囊扩张后血管支架置入，2例拒绝介入治疗，1例严重狭窄并发血栓切除移植肾。
　　接受介入治疗的21例中17例（73.9%)1～3内周内观察到稳定的血肌酐下降。介入治疗前17例的平均血肌酐值为269.6μmol/L，介入治疗后平均血肌酐值为190.1μmol/L，下降29.5%。
　　图2的患者为男性，32岁，DCD捐献肾移植后10个月。肾动脉吻合口（髂内动脉端端吻合）狭窄60%，置入血管支架后血肌酐值稳定下降。





　　四、讨论


　　移植肾功能不全的因素多种多样，缺血/再灌注损伤、排斥反应、BK病毒感染、药物毒性、原发肾病复发、尿路梗阻等。本研究观察到移植肾功能不全受体中肾动脉狭窄的发生率达46.1%，文献报道移植肾动脉狭窄的总体发生率为1%～23%，可见移植肾动脉狭窄是肾移植术后很常见的血管并发症。在关注移植肾功能不全的内科因素的同时，也要重视并筛查肾动脉狭窄。其发生原因近期主要有血肿压迫、肾脏改变位置导致动脉扭曲成角，远期主要有吻合口慢性炎性反应、血管周围纤维索带压迫以及血管炎等。
　　完美的血液供应是移植肾存活并发挥良好作用、纠正其他因素的前提条件。单一肾动脉狭窄的纠正，往往能取得可观的临床效果，混杂有肾动脉狭窄的纠正也大有裨益。因此，对于移植肾功能不全的受体，旋转DSA筛查肾动脉狭窄应作为重要的一个检查项目。此外，对于移植肾动脉狭窄要早发现早处理，因为一旦严重到合并血栓形成势必导致肾脏的丢失。本组受体中就有1例因为肾动脉中段严重折曲导致血栓形成而切除移植肾。
　　CT动脉造影虽然对于诊断移植肾动脉狭窄具有无创、快速、准确的特点，但其图像为静态，不能评价血流情况、对血管情况评估的准确性不如旋转DSA。磁共振血管造影用于移植肾动脉的检查虽然具有无创、无肾毒性、快速的优点，但其准确性较差。
　　对于移植肾动脉的检查，本研究建议直接首选旋转DSA，旋转DSA能全方位了解血管情况，避免漏诊或误诊。旋转DSA虽然为有创检查、并有一定的肾毒性，但其对血管情况评估的准确性是其他检查难于相比的，同时能提供移植肾血流动力学方面的信息以及及时实施介入治疗。


本文摘自《移植肾功能不全受体肾动脉狭窄的临床分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：廖贵益、唐亮、朱道方、钟金彪、丁汉东、兰天池、杨巧兰
作者单位：安徽医科大学第一附属医院泌尿外科肾脏移植病区
原文来源：《实用器官移植电子杂志》 2019年11月 第7卷第6期




【链接】

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