合并复杂感染受者的免疫抑制管理病例分享

大光

　　术后排斥反应和感染一直是困扰器官移植的两大难题。1995年前移植受者主要的住院原因为术后发生排斥反应，而近年来术后感染成为受者住院治疗的首要原因。术后前2个月发生的主要为院内感染，术后2～7个月内主要为机会性感染，术后7个月后主要为获得性感染。免疫抑制方案的合理应用对移植结局至关重要。免疫抑制治疗需权衡排斥反应和感染的发生风险，免疫抑制不足将会增加排斥反应发生风险，免疫抑制过度则会增加感染发生风险。
　　在以在线直播形式举办的第28届国际器官移植大会（TTS2020）（韩国）上，美国加利福尼亚大学的peter chin-hong教授分享了合并复杂感染受者的免疫抑制管理经验：
　　【病例1】44岁、肝移植后1年合并巨细胞病毒感染的女性受者，因发热、呼吸困难、弥散性浸润性肺部疾病入院治疗，接受的免疫抑制方案为环孢素、霉酚酸酯（500mg/天）和强的松（5mg/天）。入院后建议仅停用霉酚酸酯。一项研究报道了撤除免疫抑制剂后对移植结局的影响，14例肝移植受者因严重的机会性感染而停用免疫抑制剂至少5天，结果仅50%的受者存活，14%的受者发生排斥反应。另有31例发生严重机会性感染的肝移植受者，停用免疫抑制剂至少15天，结果仅58%的受者存活，13%的受者发生排斥反应。因此，对于伴有严重机会性感染的受者，建议仅停用霉酚酸酯。
　　【病例2】55岁、肾移植后4个月合并新冠病毒感染的女性受者，因呼吸困难、弥散性浸润性肺部疾病入院。入院时的免疫抑制方案为他克莫司、霉酚酸酯（750mg/天）和强的松（5mg/天）。入院后建议霉酚酸酯减量或停用。新冠疫情期间，更需重视移植受者的自我管理。感染新冠病毒的受者住院治疗的核心原则包括：减少（50%）或停用霉酚酸酯、继续应用钙调磷酸酶抑制剂、应用激素的受者可维持使用。
　　【病例3】62岁、肾移植后18年合并隐球菌感染的女性受者，因头痛、畏光、右面部下垂入院。当时其正在接受他克莫司、霉酚酸酯、强的松治疗。入院后建议停用霉酚酸酯，他克莫司减量至维持谷浓度为4ng/mL，加大激素剂量治疗。对于免疫抑制剂减量的隐球菌感染受者应重视免疫重建炎症综合征的管理。
　　综上所述，对于伴有严重机会性感染的移植受者建议仅停用霉酚酸酯。对于合并感染的移植受者建议继续应用免疫抑制剂，如无更佳的治疗措施，可减量甚至停用免疫抑制剂。

摘自：【原创】新移速递 2020年9月16日
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