血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾移植后继发性红细胞增多症

大光

　　2001年中日友好医院泌尿外科报告了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物治疗肾移植后继发性红细胞增多症的临床效果。


　　一、临床资料
　　自1996年6月至1998年6月对符合肾移植后继发性红细胞增多症诊断标准的24例门诊患者应用ACEI类药物进行了35个疗程（每一种药物从给药治疗至停药为一疗程）的治疗，其中男性23例，女性1例，年龄29～62岁，平均39岁。
　　24例继发性红细胞增多症发病于肾移植术后5～94个月，平均26个月。
　　术后免疫抑制治疗采用环孢素A、硫唑嘌呤及泼尼松龙者19例，采用环孢素A、泼尼松龙及百令胶囊者3例，采用硫唑嘌呤和泼尼松龙者2例。


　　二、治疗方法
　　1.应用ACEI类药物的指征：
　　男性：红细胞压积（HCT）≥0.51，血红蛋白（Hb）≥165g/L；女性：HCT≥0.48，Hb≥150g/L。
　　2.减药至维持量或停药的标准：
　　（1）减药：男性：HCT≤0.50，Hb≤150g/L；女性：HCT≤0.45，Hb≤140g/L；
　　（2）停药：Hb≤130g/L，HCT≤0.40。
　　3.治疗药物与剂量：
　　（1）治疗剂量：
　　卡托普利25mg，每天3次；
　　依那普利10～5mg，每天2次；
　　赖诺普利5mg，每天1次；
　　西拉普利2.5mg，每天1次；
　　苯那普利5mg，每天1次；
　　培哚普利4～2mg，每天1次。
　　（2）维持剂量：
　　依那普利2.5～5mg，每天1次；
　　西拉普利1.25mg，每天1次；
　　培哚普利2mg，每天1次；
　　苯那普利2.5mg，每天1次；
　　赖诺普利2.5mg，每天1次。
　　4.药物转换：
　　为观察ACEI类药物的疗效，先用一种ACEI类药物治疗，达到停药标准后停药观察，待再次达到用药标准后转换为另一种ACEI类药物治疗。


　　三、用药情况：
　　本组病例中应用卡托普利1例次，依那普利10例次，西拉普利8例次，苯那普利9例次，培哚普利5例次，赖诺普利2例次。
　　其中先后用卡托普利、依那普利、西拉普利1例，使用依那普利、西拉普利3例，使用依那普利、西拉普利、苯那普利1例，使用西拉普利、苯那普利1例，使用依那普利、西拉普利、赖诺普利1例，使用苯那普利、培哚普利1例，使用依那普利4例，使用西拉普利1例，使用苯那普利6例，使用培哚普利4例，使用赖诺普利1例。

　　四、治疗效果
　　本组除1例应用依那普利后出现低血压而拒绝继续用药外，其余23例的Hb、HCT均降至正常水平或正常水平以下，起效时间为7～20d。拒绝继续用药的1例2个月后发生脑血栓在外院死亡。


　　五、不良反应
　　本组病例用药过程中3例出现低血压伴头晕，其中1例症状明显，拒绝继续用药，另2例药物减量后症状消失；
　　2例复查时Hb降至90g/L以下而停药；
　　2例应用依那普利者，因出现肾功能损害停药，停药后1例血肌酐由309.4μmol/L降至141.4μmol/L，完全恢复到治疗前水平，另1例由512.7μmol/L降至194.5μmol/L，肾功能部分恢复。


　　六、讨论
　　有研究证实，肾移植后继发性红细胞增多症与血中促红细胞生成素（EPO）水平明显增高有关。肾移植后随着肾功能的改善，EPO的水平升高，促使红细胞和血红蛋白明显回升。当红细胞和血红蛋白逐渐增高时，由于自体肾加速缺血过程，刺激残存的肾单位产生高水平的EPO，促进骨髓造血，导致红细胞增多症，在残存的肾单位完全萎缩后红细胞增多症自愈。动物实验证实，ACEI在降低血管紧张素II的同时也降低了EPO的水平，说明肾素-血管紧张素系统与EPO的合成有关。临床上对肾移植后红细胞增多症的患者应用依那普利治疗，在降低红细胞和血红蛋白的同时，EPO也从61.1U/L降至18.2U/L，从而证实了ACEI也有降低人EPO水平的作用。近来有报告采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦治疗肾移植后的红细胞增多症，也取得了较好的效果。
　　红细胞增多症患者过高的HCT、RBC引起的血液高凝状态可导致高血压或血栓形成，因此治疗上力求降低HCT和Hb，以改善血液的高凝状态，ACEI与抗凝剂联合使用可取得更好的效果。
　　但作为降压药，ACEI能明显降低血压，对于血压正常或偏低的患者可能难以耐受。有文献报告，在治疗过程中可发生肾功能损害、贫血、低血压、高血钾、勃起无力等并发症。本组即有1例用药后因血压偏低而拒绝继续用药。另有2例Hb降至90g/L以下，并出现了肾功能损害，停药后Hb恢复正常，但有1例肾功能未恢复至正常水平。我们以往曾遇到1例肾移植后的顽固性高血压，用依那普利降压，但因较长时间未复查而导致可逆性肾功能衰竭。因此，应用ACEI治疗肾移植后的红细胞增多症宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，在使用ACEI治疗过程中必须密切监测血压、血常规、尿常规和肾功能等。
　　应用ACEI的早期宜1周内复查1次血常规、尿常规和肾功能，待到维持用药期可根据情况延长，但不宜超过1个月。如发现有血肌酐上升、出现尿蛋白或尿蛋白增加，要及时停药观察，严重者可按急性肾功能衰竭处理，必要时进行血液透析治疗。


本文摘自《血管紧张素转换酶抑制剂治疗肾移植后继发性红细胞增多症》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：杨志豪、张钊、姜永金
作者单位：中日友好医院泌尿外科
原文来源：《中华器官移植杂志》2001年1月 第22卷第1期


【链接】


肾移植术后红细胞增多症与高钙血症相关性的临床研究
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=72033


肾移植术后红细胞增多症的中西医综合治疗(附82例报告)
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=40666


肾移植术后红细胞增多症65例临床分析
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=40595