肾移植术后抗体检查：群体反应性抗体和供者特异性抗体

大光

肾移植术后抗体检查（上）——群体反应性抗体
作者：冯灵斌
来源：【原创】新耕植 2020年12月25日

　　每一位肾移植病友都知道预防排斥的重要性，排斥问题是医生和病人都最关注的。
　　排斥反应分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应。细胞介导的排斥反应临床较多见，及时处理多可以逆转，而抗体介导的排斥反应常可导致移植肾失功。目前高效的免疫抑制剂，显著降低了急性T细胞介导的排斥发生率，然而，急性和慢性抗体介导的排斥，在移植肾失功过程中发挥着越来越重要的作用，是限制移植肾长期存活的重要因素。
　　因此，在肾移植术后，要定期检查受者体内的抗体，以筛查排斥反应的风险。常规的抗体检查，叫做群体反应性抗体检查（PRA）。对于血肌酐稳定的病友，一般术后半年、术后一年，分别查一次，以后每年查一次。如果血肌酐异常，医生可能根据病情，随时进行检查。

1、群体反应性抗体的检测过程

　　获取周围人群中一定数量的HLA抗原，做成试剂。抽取肾移植受者的血液，和试剂进行化验。如果血液中有抗体，就会和试剂中的抗原发生反应。
　　假设获取了100种抗原作为试剂，其中有8种发生了反应，就说明受者血液中有8种抗体，结果就是PRA 8%。假设获取了100种抗原作为试剂，其中有25种发生了反应，就说明受者血液中有25种抗体，结果就是PRA 25%。
　　以此类推。一般是PRA>10%，属于阳性。



2、群体反应性抗体的检测意义

　　可以看到，PRA结果百分比数值越大，说明受者血液中的抗体种类越多。抗体种类越多，只能推断发生排斥反应的风险越大，但是不代表一定会发生排斥。因为这些抗体是针对普通人群的抗原进行统计的，并不是针对供者的抗原进行的。
　　举个例子，一位病友查出来有8种抗体，但是其中有1种抗体针对移植肾，那么他就会发生排斥；另一位病友查出来25种抗体，但是这25种抗体都不针对移植肾，那么他就不会发生排斥反应。所以，百分比只是推断风险高低，抗体种类越多，这些抗体中出现针对移植肾的概率越大。实际情况却是，高的不一定有问题，低的反而可能有问题。

3、群体反应性抗体的临床应用

　　当然，不同的移植中心，不同的移植医生，对不同的PRA数值结果，采取的措施也会不同。按照前面说的，PRA只是推断风险，如果某个病友肾功能良好，血肌酐尿蛋白都正常，临床上没有排斥表现，有些医生会认为即使PRA轻度阳性，只是说明抗体种类多，但是没有出现针对移植肾的抗体，那就继续观察吧；有些医生会认为肌酐没有异常不代表排斥反应没有发生，既然PRA阳性，提示抗体种类多，那就需要进一步检查明确，这些抗体是不是针对移植肾的。
　　具体的判断，大家要相信自己的移植医生，相似的检查结果，病友之间的处理不同，可能是因为存在的病情不同，不能一概而论。

【留言选】
　　任鸟：问题来了，具体哪些抗体是针对移植肾的？
　　答：需要进一步做抗体细分，列出每一个抗体的名字。然后找出那些升高的抗体，和之前供者的HLA配型进行对比。如果这个升高的抗体和供者HLA对上了，那就是针对移植肾的抗体。
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/7hLXTwgvHMiJtsAgmRnSrw

阿彬15160015135

抗体介导的慢性排斥，做了血浆置换4次，打了美罗华。治疗后二类抗体降低到3。半年时间复查一类抗体2。二类抗体4。这算是抗体复发了吗，如果复发了，还有什么办法可以治疗吗？

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大光

肾移植术后抗体检查（下）——供者特异性抗体
作者：冯灵斌
来源：新耕植 2020年12月31日


　　之前讲解了群体反应性抗体（PRA）的概念，如果PRA阳性，提示抗体种类多，排斥风险大。可能需要进一步检查，明确这些抗体是不是针对移植肾的。如果这些抗体是针对移植肾的，就是供者特异性抗体（DSA），会发生排斥反应，导致移植肾失功。病友们常说的PRA一类、二类细分，就是查DSA。检查的全称叫做HLA-Ⅰ类/Ⅱ类抗体高分辨检测。这个是在基因水平检测肾移植受者体内的HLA抗体。


　　一、抗体的检测过程　　
　　抽取肾移植受者的血液，和试剂进行化验。如果血液和试剂发生抗原抗体反应，血液中的这个抗体就会被识别，并记录名字。根据反应的强弱，计算机会计算出一个数值——MFI值。在检测报告中，会对每一个查出来的抗体，标记MFI值。一般情况下，MFI值＜500为阴性（-），MFI值＞500为阳性（+）。根据具体数值，进一步区分弱阳性（+）、中阳性（++）、强阳性（+++）。每一个实验室用的仪器不一样，MFI标准会有差异，具体判断数值和阳性结果，以化验单上的为准。


　　二、供者特异性抗体的判断
　　如果检查报告提示，每一个抗体都是阴性，那就没有关系。如果发现某个抗体是阳性，就需要和供者的HLA基因型进行对比，如果这个阳性抗体和供者HLA抗原不一致，说明不是针对供者的，那也问题不大，定期观察；如果这个阳性抗体和供者HLA抗原一致，说明是供者特异性抗体（DSA）。
　　判断受者体内存在DSA，就要积极处理，以免DSA攻击移植肾，导致移植肾失功。


　　三、供者特异性抗体的治疗　　
　　根据DSA的严重程度，结合血肌酐、移植肾穿刺等结果，评估排斥反应的轻重，调整免疫抑制剂，或者通过单克隆抗体注射、血浆置换、免疫吸附等各种方法来降低抗体。密切复查抗体指标的升降，来观察治疗效果。　　


　　不少病友有如下疑问：　　
　　（1）PRA阴性，是不是DSA就是阴性？　　
　　这个是不一定的。PRA是一个百分比，评估的是抗体的种类多少，10%以下属于阴性。即使只含有一种抗体，PRA结果判断为阴性，但是这仅有的一个抗体也可能刚好是针对移植肾的DSA。
　　（2）DSA阴性，是不是就不会排斥？　　
　　这个也是不一定的。我们现在查的DSA，不管是一类还是二类，都是针对HLA抗体筛查，并没有对非HLA抗体进行检测。非HLA抗体也可能攻击移植肾，也是DSA。检查结果没有显示非HLA抗体，不代表这个抗体不存在。
　　（3）既然如此，抗体检查是否还有必要做？　　
　　虽然因为检查手段的局限，会导致一些抗体没有进行检查。但是针对可以检查出来的抗体，我们还是应该争取查清楚，查出一点，治疗一点，风险可以减少一点。随着目前检测技术的发展，除了一类、二类抗体检测，有些医院也开展了非HLA抗体检测（MICA抗体），也是一个补充。

大光

肾移植术后群体反应性抗体检查
上海交通大学附属仁济医院 张明

　　有病友问为什么PRA（群体反应性抗体）阴性还是需要在随访中继续复查PRA？可能不是一个病人有这样的疑问，这里统一回答一下。
　　假如我们肾移植术后不服用任何免疫抑制剂，而供受者之间又存在着HLA抗原错配，那么从理论上来说，术后一周到两周，除了会发生急性细胞介导排斥以外，一定会出现新发HLA抗体及其介导的急性抗体排斥，当然在不服药的极端情况下还会出现非HLA抗体，在这里不细讲。这是再自然不过的现象，就好像我们接种了新冠病毒疫苗，1～2周后就会产生新冠抗体一样。
　　而为什么我们的大多数病友能在术后长期维持PRA阴性状态呢？
　　首先，不同个人之间虽然存在位点错配，但是不同的HLA位点不管怎么样都是属于人类抗原，它们之间的分子结构差异以及由此导致的免疫原性的差别还是要小于细菌或者病毒这种非人类抗原。
　　其次就是免疫抑制剂的作用。当免疫抑制剂的浓度一直都很好，能够管住位点错配造成的抗原压力，那么我们就能一直维持PRA阴性。如果此时我们不发生感染，又不出现肿瘤，我们就处于免疫平衡状态，这是我们大家都希望能达到的理想状态。
　　但是目前对于免疫状态还缺乏理想的客观评价指标，我们还不能通过检测某个特定指标来判断我们是否处于免疫平衡状态。
　　当免疫抑制过度发生，就会出现各种各样的感染或者肿瘤。另一方面当免疫抑制不够，在术后早期容易出现急性细胞排斥，如果是术后远期就容易产生新生的针对供体的HLA抗体（正式名称叫供体特异性抗体，英文缩写DSA），这个时候我们再进行化验，就会发现PRA从阴性变成阳性，所以PRA是会发生变化的。它变成阳性提示前一段时间免疫抑制不足，也提示尽管肌酐可能还没有升高但是移植肾损害可能已经开始，需要尽早进行干预。
　　总的来说，PRA就跟浓度一样，是判断我们免疫状态的参数之一，需要定期复查。

　　肾友们经常会复查PRA，但是有些肾友不知道PRA的报告单怎么看，看到抗体阳性就会很紧张并反复询问，因此我做了几张图统一做一个答复。






　　我们在出院时就已经把供肾和你自己的HLA分型列在观察表的右上角。PRA阳性则意味着血清中出现了抗HLA抗体，这个时候就要把PRA报告单里面列出来的抗体和供肾HLA位点去做比对，如果供肾的某个位点出现在PRA报告单抗体列表中，而且荧光强度还比较高（＞1000），这个时候要主动联系医生尽快处理。
　　原先没有而最近刚刚出现的供者特异性抗体（DSA），且荧光强度呈进行性升高趋势，尤其应当引起重视。
　　我们的免疫系统不会针对自身HLA抗原产生抗体，所以PRA报告当中出现针对受者自身位点的抗体，一般都来源于近期静滴的丙球或者化验误差，不必担心。跟供肾位点无关的抗体可能来源于丙球、输血、怀孕、免疫接种等等，不会造成危害，不必处理。
（转发自张明主任朋友圈）