肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂对肾功能的影响及处理

大光

　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断肾素血管紧张素（Ang）II的生成，并抑制激肽酶的降解而发挥作用；ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥作用，临床主要用于高血压等的治疗，ACEI/ARB可引起肌酐水平升高。
　　《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》（2016年）中指出，ACEI可致急性肾损伤，用药最初2个月可增加尿素氮或肌酐水平，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用。
　　急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄及移植肾等。老年心力衰竭者及原有肾损害者特别需加强监测，及时做减量甚或停药处理。


　　建议：


　　《血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议（2018）》中指出：
　　采用ARB治疗后的前2周，若血肌酐较基线增加不超过30%且保持稳定，被认为在可接受范围内，可继续治疗且无需调剂量；
　　若血肌酐较基线增加30-50%，应在严密监测下继续治疗且无需调剂量，若5-7d内增幅下降，血肌酐较基线增加＜30%，可持续治疗；
　　若血肌酐较基线增加＞50%，建议中断ARB治疗，并查找有无其他致血肌酐增高的原因，如血容量不足、肾动脉狭窄等，待去除诱因、血清肌酸酐恢复后再启动ARB治疗。


　　《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》（2017年）中指出：
　　ACEI/ARB可能使单功能肾或双侧RAS（肾动脉狭窄）者的肾功能恶化，故可用于单侧RAS，而单功能肾慎用；
　　开始使用时需密切监测尿量和肾功能，若尿量锐减或血肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立即减量或停药，一般肾功能均能恢复。


　　《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》中指出：
　　“单侧肾动脉狭窄可使用ACEI/ARB，但因单侧肾动脉狭窄者也有可能发展为双侧肾动脉受累，使用时需检测肾功能。双侧肾动脉狭窄者ACEI/ARB可致其肾功能下降，禁用。


　　《高血压的分期分类及治疗策略》（2019年）中指出：
　　非狭窄侧肾功能较差者不宜使用ACEI/ARB，因其解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球囊内压下降，肾功能恶化。


　　《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》（2020年）中指出：
　　若血肌酐水平＞265μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/min，慎用RAAS抑制剂。
　　单侧肾动脉狭窄呈高肾素者首选ACEI或ARB，需小剂量开始，逐渐增加剂量。
　　服药1-2周复查血肌酐水平，血肌酐较基线升高＞30%需减量或停药。双侧或单功能肾肾动脉狭窄者禁用ACEI或ARB。

摘自《4类常用药物对肾功能的影响及处理》（作者：高丽丽　来源：【原创】肾内时间 2020年12月28日）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/RuUxGZURn2LAZTCMgmVxjg

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