肾移植术后新发恶性肿瘤的单中心总结

大光

　　南方医科大学南方医院器官移植科通过对1549例肾移植受者的临床资料进行回顾性分析，总结了肾移植受者新发恶性肿瘤的发病情况和危险因素，现摘录相关内容以供学习交流。


　　一、一般资料


　　2003年1月1日至2018年12月31日在南方医科大学南方医院接受肾移植术的1549例受者，其中男1057例，女492例，年龄为（44±12）岁。原发病包括IgA肾病、糖尿病肾病、局灶性节段性肾小球硬化症（FSGS)、膜性肾病等。
　　纳入标准：肾移植术后经病理学确诊的新发恶性肿瘤。
　　排除标准：（1）肾移植术后1个月内诊断为恶性肿瘤；（2）多器官移植；（3）移植次数≥2次。


　　二、免疫抑制方案


　　所有肾移植受者在术前用抗胸腺细胞球蛋白进行免疫诱导，术后予甲泼尼龙3d连续静脉给药，后改为口服给药，1个月内逐渐减量维持。术后均给予钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物为主的三联免疫抑制方案：他克莫司（FK506）或环孢素（CsA）+吗替麦考酚酯（MMF）或麦考酚钠肠溶片+泼尼松，并根据血药浓度调整药物剂量。


　　三、肾移植术后新发恶性肿瘤的基本情况


　　1549例肾移植受者中恶性肿瘤发生率为3.03%（47/1549），47例恶性肿瘤受者中，包括9例结直肠癌，5例移植后淋巴组织增殖性疾病（PTLD），5例肝细胞癌（肝癌），5例肾脏恶性肿瘤，4例膀胱癌，3例宫颈癌，3例肺癌，2例胃癌，2例前列腺癌，2例乳腺癌，1例胰头癌，1例皮肤癌，1例甲状腺癌，1例腹膜后肿瘤，1例原始神经外胚层肿瘤，1例子宫内膜癌，1例口底癌。
　　47例恶性肿瘤受者中的临床分期为Ⅰ期15例、Ⅱ期11例、Ⅲ期9例、Ⅳ期12例。


　　四、肾移植术后新发恶性肿瘤的病理类型及发生率


　　47例恶性肿瘤受者中恶性肿瘤的病理类型和发生率如表1所示。47例受者移植时年龄为（48±12）岁，诊断出肿瘤时的年龄为（55±12）岁，移植至确诊恶性肿瘤的时间为66（36，100）个月。新发恶性肿瘤中，结直肠癌最常见，累积发生率（CIR）为0.58%；其次是肝癌、PTLD和肾脏恶性肿瘤，CIR均为0.32%。





　　五、肾移植术后新发恶性肿瘤受者的生存分析


　　肾移植受者术后3、5、10年新发恶性肿瘤的CIR分别为0.84%、1.16%、2.65%。47例肾移植术后恶性肿瘤受者的生存时间为59（2，135）个月，其5年生存率为50%；同时期性别、年龄相匹配的未患恶性肿瘤的肾移植受者5年生存率为96%，明显高于肾移植术后新发恶性肿瘤受者的生存率（P<0.05,图1）。





　　六、肾移植术后新发恶性肿瘤的影响因素分析


　　将受者性别、移植时年龄>45岁、肿瘤家族史、发生移植物功能延迟恢复（DGF）、发生急性排斥反应纳入分析，单因素及多因素分析结果显示，受者移植时年龄>45岁是肾移植术后新发恶性肿瘤的危险因素（P<0.05，表2），其他因素与肾移植术后新发恶性肿瘤的发生无显著相关性。





　　七、讨论


　　大陆地区普通人群最常见的恶性肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌和食道癌，而在本研究中，肾移植受者最常见的恶性肿瘤是结直肠癌、肝癌、PTLD和肾脏恶性肿瘤。
　　张健等对我国已报道的肾移植术后新发恶性肿瘤进行荟萃分析显示泌尿系统、胃肠道系统及血液系统恶性肿瘤最常见（2014年）。在中国香港地区，非霍奇金淋巴瘤和胃肠道系统肿瘤是最常见的肾移植术后恶性肿瘤（2017年）；在中国台湾地区，肾癌和肝癌是最常见的肾移植术后恶性肿瘤（2012年）；在日本和韩国，胃肠道肿瘤占肾移植术后新发恶性肿瘤的首位（2018年，2014年）。本研究中胃肠道肿瘤的CIR最高，以上文献表明亚洲地区肾移植术后恶性肿瘤的好发类型相似。
　　国外相关研究表明肾移植受者术后皮肤癌的风险最高，病理类型多为鳞状细胞癌和基底细胞癌（2019年）。欧美肾移植受者患皮肤癌的风险比一般人群高20~65倍。然而，亚洲地区肾移植术后新发恶性肿瘤的类型分布不同于西方国家，其罹患胃肠道系统和泌尿系统恶性肿瘤的风险更高。我们的研究结果显示仅有1例肾移植术后罹患皮肤癌的受者，与相关文献报道类似。
　　与一般人群相比，肾脏恶性肿瘤、PTLD和膀胱癌是肾移植受者术后的高发恶性肿瘤。肾移植受者恶性肿瘤发病率较高，其原因主要包括：（1）肾移植术后受者免疫系统对肿瘤的免疫监视作用下降；（2）免疫抑制剂的使用可能促进肿瘤发生发展；（3）肾移植术后受者易受原发性致瘤病毒感染或潜伏病毒再激活，例如原发性爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）感染是导致PTLD发生的主要因素。
　　本中心新发恶性肿瘤的肾移植受者术后5年生存率为50%，低于同时期性别、年龄相匹配的未患肿瘤肾移植受者，这可能由于肾移植受者长期处于免疫抑制状态，其新发的恶性肿瘤多具有恶性度高、进展快、转移早的特点；此外，肾移植受者对放射治疗和化学药物治疗的耐受能力较差，容易发生并发症；且肿瘤发生后患者仍需进行免疫抑制治疗，这些原因都导致肾移植术后新发恶性肿瘤患者的预后较差。
　　肾移植受者发生恶性肿瘤受多种因素影响，其中非药物因素在肿瘤发生中起着重要作用，文献报道显示人种、移植时年龄、人类白细胞抗原（HLA）错配和病毒感染等是肾移植术后发生恶性肿瘤的危险因素。本研究显示受者移植时年龄>45岁是肾移植受者发生恶性肿瘤的危险因素。因此，肾移植受者术后需要定期复查以早期筛查恶性肿瘤，尤其是高龄、移植年限较长、术前有肿瘤史和致癌病毒感染等肿瘤高危受者，可定期评估肾移植受者的免疫状态、定期行肿瘤标志物检测等。针对胃肠道恶性肿瘤，可定期检测幽门螺旋杆菌和行胃肠镜检查。针对泌尿系统恶性肿瘤，可定期行尿常规、原双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声检查，发现血尿、肿物应及时行膀胱镜或其他高分辨率影像学检查。
　　综上所述，肾移植术后新发恶性肿瘤发生率较高，受者移植时年龄>45岁是肾移植受者发生恶性肿瘤的危险因素。然而，本研究为单中心研究，肾移植受者相对较少，病例信息有限，肾移植术后新发恶性肿瘤与病毒感染、免疫抑制剂的关系需要进一步研究阐明。


本文摘自《肾移植术后新发恶性肿瘤：单中心经验》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：粟大明、邓文锋、刘如敏、李江涛、符芳翔、倪海强、胡杨澄、于立新、徐健、苗芸
作者单位：南方医科大学南方医院器官移植科
原文来源：《器官移植》 2020年7月 第11卷第4期